舍曲林的临床应用
舍曲林(左洛复Sertraline)属选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)抗抑郁药，其化学结构式与其他SSRI，氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西肽普兰有所不同。其化学结构式为：
一、舍曲林的药效特点
①与其他SSRIs相同，其抗抑郁作用，是通过抑制中枢神经元突触前膜对5-羟色胺(5HT)的再摄取，提高突触间隙5-HT浓度和活性而达到的。它不同于其他SSRIs的是其选择性高，作用强度也较大。
②舍曲林的主要代谢物为去甲基舍曲林，几乎没有药理活性，不致于干扰舍曲林的药效作用。
③舍曲林对其他受体，包括胆碱能、组胺能、肾上腺素能受体无直接作用，较少产生某些不良反应。
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④舍曲林在一定程度上协调中枢神经递质系统之间的功能，引起其他效应，可能参与了药物的抗抑郁机制，但尚需进一步研究和阐明。
二、舍曲林药物代谢特点
舍曲林口服吸收较缓慢，血药浓度达峰时间为6-8小时，片剂生物利用度为88%，不受食物影响，饭前、饭后、饭间服用均可。服药时间对舍曲林主要药物代谢动力学参数没有影响，在一天中任何时间服用均可，但最好每天均固定在同一时间服用。舍曲林在体内与白蛋白及α-酸糖蛋白结合，血浆蛋白结合率99%。药物吸收后主要在肝脏代谢，半衰期为24小时，可每日一次给药。主要代谢为去甲基舍曲林，在体内无药理活性。约0.2%原药和其代谢产物经进一步氧化代谢、葡萄糖醛酸化后尿、胆汁排出体外，乳汁中可测出舍曲林和去甲基舍曲林。
舍曲林在代谢过程中的特点有利于临床用药，如：
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①线性的药代动力学特性，即在临床治疗范围内，剂量增加、血药浓度或比例增加。增加剂量和多次给药不会影响药物的半衰期。
②舍曲林代谢没有"自我抑制"现象，因此在增减剂量时不会出现血药浓度不成比例地迅速增减的情况。
③体外实验中，舍曲林对肝脏CYP450酶系的抑制作用很弱，较少药物相互作用。
④舍曲林在老年人体内代谢的情况与年青人是一致的。老年人应用舍曲林，一般不需要随年龄做大的剂量调整。
三、舍曲林的临床应用
(一)舍曲林临床应用特点
1.治疗各类抑郁症的疗效优于安慰剂，与传统抗抑郁药三环类(TCAs)和其他SSRIs疗效相当。
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2.治疗抑郁症伴发的焦虑症状有效，对特殊类型的焦虑障碍如惊恐发作、强迫症、社交恐惧症等治疗有效。
3.不引起白天的精神运动障碍和过度镇静。
4.对心血管系统、胆碱能系统影响小。
5.转躁狂状态的机率低于三环类抗抑郁药。有调查结果显示3390例舍曲林治疗者，转躁机率为0.2%，安慰剂组为2210例0.2%，TCAs组391例，转躁率为0.9%。
6.超量用药危险性较低。
7.每日一次给药，用药方便。
(二)舍曲林治疗抑郁症的疗效
众多临床研究包括与安慰剂、三环类药、SSRIs如氟西汀、帕罗西汀、米安舍林以及研究的荟萃分析，均显示舍曲林对重性抑郁症的疗效优于安慰剂，相当于经典TCAs和其他SSRIs，且不良反应明显少于TCAs。氟西汀引发的兴奋症状如失眠、焦虑和激越的发生率明显高于舍曲林组(Mertens 等，1995年)。
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(三)舍曲林改善抑郁综合征的症状
1.忧郁：忧郁症状包括：
①独特的抑郁心境，不同于丧亲的抑郁。
②早醒
③晨重夜轻
④明显的精神运动迟滞或激越。
⑤食欲缺乏或体重下降。
⑥过分的或不恰当的内疚(DSM-IV)。
据荟萃分析显示舍曲林对有无忧郁症状的抑郁症患者有效率均可达80%左右(Burton 1993)。
2.焦虑：舍曲林与其他SSRIs相似镇静作用不大，但多项临床研究显示，治疗中显示舍曲林对重性抑郁伴发的焦虑症状有缓解疗效。荟萃分析可见舍曲林治疗组HAMD量表焦虑因子分有明显减少，疗效与TCAs的丙咪嗪相当，24周焦虑因子分低于丙咪嗪组，差异有显著性。(Study CDN-87-001)
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3.精神迟滞/易激惹：Burton(1993年)荟萃分析提示舍曲林治疗具有精神迟滞和易激惹的患者同样有效。
(四)舍曲林治疗其它抑郁障碍：多项研究结果表明舍曲林治疗病程长的心境恶劣疗效优于安慰剂(有效率60%vs40%)，缓解率相当于或优于丙咪嗪(49.5%vs43.3%)(Kocsis等，1995年)。其他如季节性情感障碍、产后抑郁障碍、经前期紧张症等，舍曲林治疗均有效。
(五)舍曲林治疗老年抑郁症的优势：
1.疗效与其他抗抑郁剂疗效相当
2.药物对老年患者的认知功能和运动能力没有显著影响。
3.药物引发的不良反应较少与其他药物相互作用少。
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4.每日一次给药，用药方便，每日50mg 有效。一般不需调整剂量。
(六)舍曲林对抑郁症的长期治疗
抑郁症具有反复发作的特点，多次反复发作可使疾病慢性化，影响预后可致残。在抑郁发作治疗取得疗效后继续巩固治疗和维持治疗是预防症状复燃、疾病复发的重要措施。舍曲林具有抗抑郁效果好、不良反应少、药物间相互作用小、用药方便得方便的优点，适于患者长期治疗服用。多项研究(Doogan、Caillard、Montgomery、Fantaine等)分别在24周-44周舍曲林长期治疗中，其维持疗效、预防症状复燃和疾病复发的疗效优于安慰剂，较丙咪嗪和氟西汀有较好的评分趋势。舍曲林的复发率7.6%或11%、10%，比安慰剂组的41%、55%、24%具有统计学显著性差异。
(七)舍曲林治疗强迫症：SSRIs已显示出其对强迫症的疗效与氯丙咪嗪相当，且不良反应明显地少。舍曲林作为SSRIs中的一员，经多项研究也显示出其对强迫症急性期和长期治疗的疗效。两项研究(Chouinard等和Kronig等)比较了舍曲林与安慰剂对强迫症急性治疗的结果，均显示舍曲林疗效显著大于安慰剂，于治疗第二周时Y-BOCS量表评分较基线即有显著减少，且每日50mg即有效。Bisserbe等比较舍曲林与氯丙咪嗪治疗强迫症的疗效，有效率分别为83.7%与70%。三项研究中舍曲林组不良反应主要为失眠、恶心、腹泻、食欲和性欲减退，发生率高于安慰剂组，但因不良反应而致治疗的中断率则显著低于氯丙咪嗪(10.5%vs25.6%)，患者的依从性也优于氯丙咪嗪。在48周和2年的长期治疗中舍曲林50mg/天，100mg/天，200mg/天三组患者强迫症状继续改善，而不良反应继续下降。
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(八)舍曲林治疗恐惧症、创伤后应激障碍有效，但相关研究较少、样本较小。
四、舍曲林引发的不良反应、安全性
舍曲林治疗剂量范围内引发的常见不良反应主要是恶心、腹泻、头痛、失眠等。一般临床耐受性较好，因不良反应所致的治疗中断率低于TCAs。与三环类抗抑郁药比，没有抗胆碱能、抗组胺能等副作用，对患者的认知功能、精神运动活动无明显损害，对心血管系统及重要脏器无明显影响，与药物的相互作用较弱。
超量服用舍曲林的安全范围较大，毒性较小。有报导超量顿服30倍于最大推荐量的舍曲林未发现严重全身毒性反应。但同时应注意个体差异及混合服药情况。
五、舍曲林的用药方案：
舍曲林最小有效量50mg/天可达到有效选择性抑制5HT再摄取的最低血药浓度。固定剂量研究结果显示每日50mg治疗抑郁症的疗效与每日100mg或200mg/天无显著差异。如为快代谢者，50mg/天治疗4周疗效仍不明显，则应增加剂量，以隔周增加50mg/天至有效日剂量。长期治疗有效量研究结果63%的患者服用50mg/天，30%患者服用100mg/天，仅7%的患者须服用150-200mg/天。强迫症、社交恐惧症的推荐治疗有效量为50mg/天、100mg/天、200mg/天。
舍曲林已广泛应用于治疗各类抑郁症和特殊类型的焦虑障碍。一般有效治疗量50-200mg/天，多数患者50mg/天疗效满意且不良反应不明显。临床应用时须注意个体差异，包括疗效差异，不良反应的症状和严重度的差异，以及用量的个体化。
有关舍曲林的问与答
主要参考文献：
盐酸舍曲林-产品综述 辉瑞公司提供
责任编辑：刘 杨, 百拇医药(舒 良)
一、舍曲林的药效特点
①与其他SSRIs相同，其抗抑郁作用，是通过抑制中枢神经元突触前膜对5-羟色胺(5HT)的再摄取，提高突触间隙5-HT浓度和活性而达到的。它不同于其他SSRIs的是其选择性高，作用强度也较大。
②舍曲林的主要代谢物为去甲基舍曲林，几乎没有药理活性，不致于干扰舍曲林的药效作用。
③舍曲林对其他受体，包括胆碱能、组胺能、肾上腺素能受体无直接作用，较少产生某些不良反应。
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④舍曲林在一定程度上协调中枢神经递质系统之间的功能，引起其他效应，可能参与了药物的抗抑郁机制，但尚需进一步研究和阐明。
二、舍曲林药物代谢特点
舍曲林口服吸收较缓慢，血药浓度达峰时间为6-8小时，片剂生物利用度为88%，不受食物影响，饭前、饭后、饭间服用均可。服药时间对舍曲林主要药物代谢动力学参数没有影响，在一天中任何时间服用均可，但最好每天均固定在同一时间服用。舍曲林在体内与白蛋白及α-酸糖蛋白结合，血浆蛋白结合率99%。药物吸收后主要在肝脏代谢，半衰期为24小时，可每日一次给药。主要代谢为去甲基舍曲林，在体内无药理活性。约0.2%原药和其代谢产物经进一步氧化代谢、葡萄糖醛酸化后尿、胆汁排出体外，乳汁中可测出舍曲林和去甲基舍曲林。
舍曲林在代谢过程中的特点有利于临床用药，如：
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①线性的药代动力学特性，即在临床治疗范围内，剂量增加、血药浓度或比例增加。增加剂量和多次给药不会影响药物的半衰期。
②舍曲林代谢没有"自我抑制"现象，因此在增减剂量时不会出现血药浓度不成比例地迅速增减的情况。
③体外实验中，舍曲林对肝脏CYP450酶系的抑制作用很弱，较少药物相互作用。
④舍曲林在老年人体内代谢的情况与年青人是一致的。老年人应用舍曲林，一般不需要随年龄做大的剂量调整。
三、舍曲林的临床应用
(一)舍曲林临床应用特点
1.治疗各类抑郁症的疗效优于安慰剂，与传统抗抑郁药三环类(TCAs)和其他SSRIs疗效相当。
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2.治疗抑郁症伴发的焦虑症状有效，对特殊类型的焦虑障碍如惊恐发作、强迫症、社交恐惧症等治疗有效。
3.不引起白天的精神运动障碍和过度镇静。
4.对心血管系统、胆碱能系统影响小。
5.转躁狂状态的机率低于三环类抗抑郁药。有调查结果显示3390例舍曲林治疗者，转躁机率为0.2%，安慰剂组为2210例0.2%，TCAs组391例，转躁率为0.9%。
6.超量用药危险性较低。
7.每日一次给药，用药方便。
(二)舍曲林治疗抑郁症的疗效
众多临床研究包括与安慰剂、三环类药、SSRIs如氟西汀、帕罗西汀、米安舍林以及研究的荟萃分析，均显示舍曲林对重性抑郁症的疗效优于安慰剂，相当于经典TCAs和其他SSRIs，且不良反应明显少于TCAs。氟西汀引发的兴奋症状如失眠、焦虑和激越的发生率明显高于舍曲林组(Mertens 等，1995年)。
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(三)舍曲林改善抑郁综合征的症状
1.忧郁：忧郁症状包括：
①独特的抑郁心境，不同于丧亲的抑郁。
②早醒
③晨重夜轻
④明显的精神运动迟滞或激越。
⑤食欲缺乏或体重下降。
⑥过分的或不恰当的内疚(DSM-IV)。
据荟萃分析显示舍曲林对有无忧郁症状的抑郁症患者有效率均可达80%左右(Burton 1993)。
2.焦虑：舍曲林与其他SSRIs相似镇静作用不大，但多项临床研究显示，治疗中显示舍曲林对重性抑郁伴发的焦虑症状有缓解疗效。荟萃分析可见舍曲林治疗组HAMD量表焦虑因子分有明显减少，疗效与TCAs的丙咪嗪相当，24周焦虑因子分低于丙咪嗪组，差异有显著性。(Study CDN-87-001)
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3.精神迟滞/易激惹：Burton(1993年)荟萃分析提示舍曲林治疗具有精神迟滞和易激惹的患者同样有效。
(四)舍曲林治疗其它抑郁障碍：多项研究结果表明舍曲林治疗病程长的心境恶劣疗效优于安慰剂(有效率60%vs40%)，缓解率相当于或优于丙咪嗪(49.5%vs43.3%)(Kocsis等，1995年)。其他如季节性情感障碍、产后抑郁障碍、经前期紧张症等，舍曲林治疗均有效。
(五)舍曲林治疗老年抑郁症的优势：
1.疗效与其他抗抑郁剂疗效相当
2.药物对老年患者的认知功能和运动能力没有显著影响。
3.药物引发的不良反应较少与其他药物相互作用少。
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4.每日一次给药，用药方便，每日50mg 有效。一般不需调整剂量。
(六)舍曲林对抑郁症的长期治疗
抑郁症具有反复发作的特点，多次反复发作可使疾病慢性化，影响预后可致残。在抑郁发作治疗取得疗效后继续巩固治疗和维持治疗是预防症状复燃、疾病复发的重要措施。舍曲林具有抗抑郁效果好、不良反应少、药物间相互作用小、用药方便得方便的优点，适于患者长期治疗服用。多项研究(Doogan、Caillard、Montgomery、Fantaine等)分别在24周-44周舍曲林长期治疗中，其维持疗效、预防症状复燃和疾病复发的疗效优于安慰剂，较丙咪嗪和氟西汀有较好的评分趋势。舍曲林的复发率7.6%或11%、10%，比安慰剂组的41%、55%、24%具有统计学显著性差异。
(七)舍曲林治疗强迫症：SSRIs已显示出其对强迫症的疗效与氯丙咪嗪相当，且不良反应明显地少。舍曲林作为SSRIs中的一员，经多项研究也显示出其对强迫症急性期和长期治疗的疗效。两项研究(Chouinard等和Kronig等)比较了舍曲林与安慰剂对强迫症急性治疗的结果，均显示舍曲林疗效显著大于安慰剂，于治疗第二周时Y-BOCS量表评分较基线即有显著减少，且每日50mg即有效。Bisserbe等比较舍曲林与氯丙咪嗪治疗强迫症的疗效，有效率分别为83.7%与70%。三项研究中舍曲林组不良反应主要为失眠、恶心、腹泻、食欲和性欲减退，发生率高于安慰剂组，但因不良反应而致治疗的中断率则显著低于氯丙咪嗪(10.5%vs25.6%)，患者的依从性也优于氯丙咪嗪。在48周和2年的长期治疗中舍曲林50mg/天，100mg/天，200mg/天三组患者强迫症状继续改善，而不良反应继续下降。
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(八)舍曲林治疗恐惧症、创伤后应激障碍有效，但相关研究较少、样本较小。
四、舍曲林引发的不良反应、安全性
舍曲林治疗剂量范围内引发的常见不良反应主要是恶心、腹泻、头痛、失眠等。一般临床耐受性较好，因不良反应所致的治疗中断率低于TCAs。与三环类抗抑郁药比，没有抗胆碱能、抗组胺能等副作用，对患者的认知功能、精神运动活动无明显损害，对心血管系统及重要脏器无明显影响，与药物的相互作用较弱。
超量服用舍曲林的安全范围较大，毒性较小。有报导超量顿服30倍于最大推荐量的舍曲林未发现严重全身毒性反应。但同时应注意个体差异及混合服药情况。
五、舍曲林的用药方案：
舍曲林最小有效量50mg/天可达到有效选择性抑制5HT再摄取的最低血药浓度。固定剂量研究结果显示每日50mg治疗抑郁症的疗效与每日100mg或200mg/天无显著差异。如为快代谢者，50mg/天治疗4周疗效仍不明显，则应增加剂量，以隔周增加50mg/天至有效日剂量。长期治疗有效量研究结果63%的患者服用50mg/天，30%患者服用100mg/天，仅7%的患者须服用150-200mg/天。强迫症、社交恐惧症的推荐治疗有效量为50mg/天、100mg/天、200mg/天。
舍曲林已广泛应用于治疗各类抑郁症和特殊类型的焦虑障碍。一般有效治疗量50-200mg/天，多数患者50mg/天疗效满意且不良反应不明显。临床应用时须注意个体差异，包括疗效差异，不良反应的症状和严重度的差异，以及用量的个体化。
有关舍曲林的问与答
主要参考文献：
盐酸舍曲林-产品综述 辉瑞公司提供
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