脑血管病的急诊诊断与治疗
第一节 脑血管病急诊治疗的组织
一、卒中评估目标时间
卒中评估必须在最短的时间内完成，其目标时间见表1。
表1：卒中评估目标时间表
卒中评估目标*
目标时间
门诊—神经内科医师
门诊—CT完成
门诊—读CT
门诊—治疗
接触神经外科医师+
, 百拇医药 进入病房监护室
10 分钟
25分钟
45分钟
60分钟
2小时
3小时
* 目标时间并非所有病人均达到，但代表了一个合理的目标。
+ 通过电话或接触人
二、卒中处理路径图(图1)
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第二节 急诊神经系统评估
脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：
● 确定是否为脑血管病
● 确定脑血管病发生时间
● 意识水平评估
● 脑血管病类型评估(出血或缺血)
● 脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)
● 脑血管病严重程度评估
1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。
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一、确定是否为脑血管病
建议：根据(表2)脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病。
表2：脑血管病的常见症状
1. 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧
● 整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫)
● 单个上肢或下肢(单瘫)
2. 突然出现的说话或理解困难：
● 表达或理解困难(失语)
● 言语含糊不清(构音障碍)
3. 突然出现的单或双眼视觉障碍：
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● 单眼视觉缺失
● 一侧视觉缺失
● 双侧视觉缺失
4. 眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在。
5. 突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难：
● 站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调)
● 上肢或下肢协调困难(肢体共济失调)
上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
6. 其它症状包括：
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● 突然、严重、不明原因的头痛
● 突然意识水平的下降
注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示脑血管病位于小脑。
二、确定脑血管病发生时间
建议：脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间。
意义：因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。
三、意识水平评估
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建议：根据哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平。
四、脑血管病类型评估
建议：急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
意义：出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果见表3，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。
表3：出血及非出血性脑血管病的临床特征
头痛
意识水平下降
局灶神经功能缺损
, 百拇医药 脑梗死
++
+
+++
脑出血
+++
+++
+++
SAH
+++
++
+
+ 轻度， + + 中度， + + + 重度
, 百拇医药
五、脑血管病定位
建议：对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。
意义：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。
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六、脑血管病严重程度
建议：根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes ofHealth Stroke Scale ， NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Huntand Hess 分级用做SAH严重程度分级。
意义：NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。 NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：
● 意识水平
● 视觉功能
● 运动功能
● 感觉和忽视
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● 小脑功能
NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。
Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。
第三节 脑血管病的急诊诊断
一、影像学检查
影像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。
1.CT
CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形
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和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。 CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。
其它以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流，对可逆、非可逆缺血区域分辨。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影(CTA)可检测出颅内、外闭塞的血管。
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2.磁共振成像(MRI)技术(图4)
普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。
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MRI弥散及灌注成像(DWI、PWI)：MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。
图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)
3.单光子发射计算机断层(SPECT)
单光子发射断层扫描(SPECT)可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
二、腰穿(LP)
一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。
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三、血管检查
若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)，必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。
第四节 脑血管病的一般处理
一、常规建立静脉通道
对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。
二、控制血糖
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很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如>200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。
三、气道和通气
对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度>90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2<90%，给氧，2～4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。 如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2<60mmHg或PCO2>50 mmHg或明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。
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四、血压的处理
缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。
缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压(MAP)>130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<185mmHg、或舒张压<110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压+1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压+2倍舒张压)/3)。
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急性脑血管病人抗高血压治疗建议见表5。
表5. 急性脑血管病人抗高血压治疗建议
血压
治疗
不适宜溶栓者
DBP>140mmHg
硝普钠(0.5ug/Kg. Min)降低DBP 10～20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1～4 mg/h i.v.
SBP>220，DBP 121～140，或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25～12.5mg 含服
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b.拉贝洛尔(Labetalol)**10～20mg静脉推注1～2min。每20min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.
c.乌拉地尔(Urapidil)10～50mg i.v 其后4～8mg/h i.v.
d.可乐定(Clonidin) 0.15～0.3mg i.v. or s.c.
e.双肼苯哒嗪(Dihydralazin) 5mg i.v.加metropolol 10mg
SBP<220，DBP≤120，MAP<130mmHg
只用于合并AMI、主动脉夹层、严重CHF(慢性心衰)、高血压脑病
溶栓治疗者
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治疗前
SBP>185 或
DBP>110mmHg
拉贝洛尔10～20mg i.v推注。如果血压未降低或维持在<185/110mmHg，禁止溶栓治疗。
治疗中或治疗后
监测BP
监测血压Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg
硝普钠 0.5ug/Kg. Min
SBP>230或
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DBP121～140mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg. 或最初给药后2～8mg / min
如拉贝洛尔不能控制，用硝普钠
SBP180～230或
DBP105～120mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.或最初给药后2～8mg/min
(注意：此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压)
DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV 静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰
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治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定
* 用(SBP+2倍DBP)的1/3评定
** 对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。
五、控制体温
对体温>38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5°C以下。
六、维持水及电解质平衡
维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300～500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
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七、高颅压的治疗
1.头位抬高20～30度。
2.保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。
3.避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。
4.维持正常体温。
5.渗透压治疗(如果有指征)：10%的甘油盐水4×250ml i.v.；甘露醇：0.25～0.5 g/kg，静点大于20分钟，一天4～6次；保持正常血容量，血清渗透压>310～320mosmol/kg；可加入速尿，首次静点1mg/kg。
6.插管：正常通气(保持CO2分压在35～40Hg)。
八、癫痫
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卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，>2min，最大量10mg)，可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。
九、其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)
许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。
参考文献
1.European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for StrokeManagemen. Acute Treatment of Ischemic Stroke. CerebrosvascularDiseases. 2000; 10(suppl 3):22-33
, 百拇医药
2.A production of the National Stroke Association.Stroke—the firsthours Guidelines for Acute Treatment.2000 National Stroke Association.
3.International Consensus on Science. The era of reperfusion:section 2: acute stroke.Circulation 2000;102(suppl):204-216
4.South African Medical Association-Neurological Association ofSouth Afric Stroke Working Group. Stroke Therapy Clinical Guideline.SAMJ 2000;90(3):276-306
5.Goubitz G, Sandercock P. Acute Ischemic Stroke. BMJ 2000;320:692-696
责任编辑：刘爽平, 百拇医药
一、卒中评估目标时间
卒中评估必须在最短的时间内完成，其目标时间见表1。
表1：卒中评估目标时间表
卒中评估目标*
目标时间
门诊—神经内科医师
门诊—CT完成
门诊—读CT
门诊—治疗
接触神经外科医师+
, 百拇医药 进入病房监护室
10 分钟
25分钟
45分钟
60分钟
2小时
3小时
* 目标时间并非所有病人均达到，但代表了一个合理的目标。
+ 通过电话或接触人
二、卒中处理路径图(图1)
, 百拇医药
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第二节 急诊神经系统评估
脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：
● 确定是否为脑血管病
● 确定脑血管病发生时间
● 意识水平评估
● 脑血管病类型评估(出血或缺血)
● 脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)
● 脑血管病严重程度评估
1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。
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一、确定是否为脑血管病
建议：根据(表2)脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病。
表2：脑血管病的常见症状
1. 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧
● 整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫)
● 单个上肢或下肢(单瘫)
2. 突然出现的说话或理解困难：
● 表达或理解困难(失语)
● 言语含糊不清(构音障碍)
3. 突然出现的单或双眼视觉障碍：
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● 单眼视觉缺失
● 一侧视觉缺失
● 双侧视觉缺失
4. 眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在。
5. 突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难：
● 站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调)
● 上肢或下肢协调困难(肢体共济失调)
上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
6. 其它症状包括：
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● 突然、严重、不明原因的头痛
● 突然意识水平的下降
注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示脑血管病位于小脑。
二、确定脑血管病发生时间
建议：脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间。
意义：因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。
三、意识水平评估
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建议：根据哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平。
四、脑血管病类型评估
建议：急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
意义：出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果见表3，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。
表3：出血及非出血性脑血管病的临床特征
头痛
意识水平下降
局灶神经功能缺损
, 百拇医药 脑梗死
++
+
+++
脑出血
+++
+++
+++
SAH
+++
++
+
+ 轻度， + + 中度， + + + 重度
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五、脑血管病定位
建议：对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。
意义：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。
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六、脑血管病严重程度
建议：根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes ofHealth Stroke Scale ， NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Huntand Hess 分级用做SAH严重程度分级。
意义：NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。 NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：
● 意识水平
● 视觉功能
● 运动功能
● 感觉和忽视
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● 小脑功能
NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。
Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。
第三节 脑血管病的急诊诊断
一、影像学检查
影像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。
1.CT
CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形
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和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。 CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。
其它以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流，对可逆、非可逆缺血区域分辨。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影(CTA)可检测出颅内、外闭塞的血管。
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2.磁共振成像(MRI)技术(图4)
普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。
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MRI弥散及灌注成像(DWI、PWI)：MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。
图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)
3.单光子发射计算机断层(SPECT)
单光子发射断层扫描(SPECT)可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
二、腰穿(LP)
一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。
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三、血管检查
若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)，必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。
第四节 脑血管病的一般处理
一、常规建立静脉通道
对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。
二、控制血糖
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很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如>200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。
三、气道和通气
对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度>90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2<90%，给氧，2～4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。 如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2<60mmHg或PCO2>50 mmHg或明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。
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四、血压的处理
缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。
缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压(MAP)>130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<185mmHg、或舒张压<110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压+1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压+2倍舒张压)/3)。
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急性脑血管病人抗高血压治疗建议见表5。
表5. 急性脑血管病人抗高血压治疗建议
血压
治疗
不适宜溶栓者
DBP>140mmHg
硝普钠(0.5ug/Kg. Min)降低DBP 10～20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1～4 mg/h i.v.
SBP>220，DBP 121～140，或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25～12.5mg 含服
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b.拉贝洛尔(Labetalol)**10～20mg静脉推注1～2min。每20min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.
c.乌拉地尔(Urapidil)10～50mg i.v 其后4～8mg/h i.v.
d.可乐定(Clonidin) 0.15～0.3mg i.v. or s.c.
e.双肼苯哒嗪(Dihydralazin) 5mg i.v.加metropolol 10mg
SBP<220，DBP≤120，MAP<130mmHg
只用于合并AMI、主动脉夹层、严重CHF(慢性心衰)、高血压脑病
溶栓治疗者
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治疗前
SBP>185 或
DBP>110mmHg
拉贝洛尔10～20mg i.v推注。如果血压未降低或维持在<185/110mmHg，禁止溶栓治疗。
治疗中或治疗后
监测BP
监测血压Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg
硝普钠 0.5ug/Kg. Min
SBP>230或
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DBP121～140mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg. 或最初给药后2～8mg / min
如拉贝洛尔不能控制，用硝普钠
SBP180～230或
DBP105～120mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.或最初给药后2～8mg/min
(注意：此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压)
DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV 静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰
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治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定
* 用(SBP+2倍DBP)的1/3评定
** 对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。
五、控制体温
对体温>38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5°C以下。
六、维持水及电解质平衡
维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300～500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
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七、高颅压的治疗
1.头位抬高20～30度。
2.保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。
3.避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。
4.维持正常体温。
5.渗透压治疗(如果有指征)：10%的甘油盐水4×250ml i.v.；甘露醇：0.25～0.5 g/kg，静点大于20分钟，一天4～6次；保持正常血容量，血清渗透压>310～320mosmol/kg；可加入速尿，首次静点1mg/kg。
6.插管：正常通气(保持CO2分压在35～40Hg)。
八、癫痫
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卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，>2min，最大量10mg)，可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。
九、其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)
许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。
参考文献
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责任编辑：刘爽平, 百拇医药