呼吸系统疾病的经肠营养(4)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     3.5其他

    一些电解质浓度异常也影响呼吸肌功能。低磷血症除因对红细胞代谢的负性作用、减少红细胞对氧的运输外，可影响骨骼肌功能直接加重呼吸衰竭，有报告对人工通气的病人低磷血症纠正后，增加跨膈肌压、提高膈肌收缩力。因此维持正常的血磷浓度非常重要，特别对在脱离机械呼吸机期间的病人。低镁血症可引起呼吸肌无力，应警惕使用利尿剂者出现低镁血症；低钾和低钙血症者也可使膈肌力量进行性下降。一些微量元素和维生素缺乏使肺对氧化损伤及产生呼吸道症状的易感性增加，从而影响感染后的恢复和对化学治疗的立即反应。血清锌和铜的比例或维生素C的减少，可加重支气管炎症状；血清维生素C、菸酸或血清锌铜的比例减少可加重哮喘；而严重的铜缺乏则可削弱肺胶原蛋白。

    4、营养不良对呼吸系统疾病病人预后的影响

    很多研究报告证实：在发生心力衰竭、呼吸衰竭及死亡的患者中，体重持续下降(营养不良)的COPD患者所占比例在上升。体重减轻COPD患者比体重正常的COPD患者生存时间短，累计死亡率表明，其体重减轻后3年和5年的死亡率分别是30%和49%，而体重正常的COPD患者5年死亡率是25%。1989年美国wilson等[16]在对不同肺功能情况的COPD病人进行存活率研究中发现：只要体重减轻在理想体重的60%～80%，FEV1.0/FVC分别为预计值47%以上、35～47%和35%以下的三组COPD患者，3年死亡率相似，均是30～40%左右，与气道阻塞程度无关。这结果与1996年 Vanderbe等[18]报告的相似，这说明近30年来，营养不良仍是影响COPD预后非常重要的因素。当血清白蛋白小于26克/升时，呼吸系统疾病病人容易经常腹泻，营养不良加重，使死亡率明显增高。营养不良还有碍于长期(大于3天)人工通气患者的脱机， Bassil 等[19]观察到在膳食中蛋白质及热量供应不足者，只有55%可以顺利脱机，而有足够营养支持患者，可顺利脱机占93%(P<0.05)。

    5、经肠营养的原则

    通过对患者临床和代谢状态的全面评估(自身营养评估指标的动态对比分析，比个体与群体统计标准值对比分析更敏感和准确)，确定其营养不良的类型和程度，设计适合肠内营养的配方、途径和输注方法，以改善患者营养状态。肠内营养是综合治疗的组成部分，应及早进行，无需在出现明显的营养不良时才实践，只要有导致营养不良的因素存在，营养支持都要列入治疗内容，实践证明：恢复已丢失的组织，比防止其丢失过多要困难得多。经肠营养的治疗原则是：在急性呼吸系统疾病如ARDS，营养支持目标是提供因高代谢状态的额外热量需要，防止蛋白质分解。而在慢性呼吸系统疾病如COPD，其目标是恢复或保存机体的瘦体组织、防止过多丢失，力图使患者保持呼吸肌力量和质量，产生正氮平衡，长远目标则使患者体重恢复正常。

    6、经肠营养的热量供应

    它是生命活动的基础，其需要量估计可根据患者性别、年龄(A)、身高(H)和体重(W)计算基础能量消耗(BEE)预计值和疾病及患者各种活动所需要的附加值，参照Harris-Benedict公式来计算：

    男：BEE(KJ/日)=[66+13.7W(kg)+5.0H(cm)-6.8A]×4.184

    女：BEE(KJ/日)=[665+9.6W(kg)+1.7H(cm)-4.7A]×4.184

    对于急性呼吸系统疾病患者，根据病情轻、中、重，应乘上校正系数(C)1.3、1.5、2.0；对于慢性呼吸系统疾病患者，也应乘上C，COPD为1.2、肿瘤为2.0；假如患者有轻微体力活动，还应增加30%BEE，因而对一个营养不良的呼吸系统疾病患者，每日热量供给为(KJ/日)=BEE×C×1.3。对于呼吸监护病房的重症呼吸病患者，如呼吸衰竭、因严重感染、多脏器功能衰竭，机械通气等，使情况复杂、广州呼吸病研究所采用下法估算其实际能量消耗，先估算静卧状态的能量消耗(REE)REE=[BEE+0.12(T-37)+575] ×4.184；公式中T为患者体温摄氏度，为弥补患者因其他医源性如呛咳、胸部理疗护理和校正营养不良等能量消耗，应增加65%BEE，因此对于呼吸加强病房患者实际所需热量(AEE)可用下式计算：AEE(KJ/日)=[BEE+0.12(T-37)+0.65BEE+575] ×4.184；对于呼吸系病人，营养供应要合理，热量估计过低可使肌肉蛋白质分解产生负氮平衡，但热量供给超过实际需要，可使液体超负荷、葡萄糖不能耐受、腹泻、脂肪肝浸润、二氧化碳生成和每分钟通气量增加、加重呼吸负荷。临床和实验研究表明：在某些情况下，过度喂养比喂养不足更为有害，因此，热量供给应适量。(陆慰萱)

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