阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间胃食管反流(2)
(二)夜间胃食管反流
胃食管反流(Gastroesophageal Reflux，GER)是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管，是一种很常见的现象，其典型的症状是烧心或心绞痛样胸痛。大多数的正常人都曾有过此种经历。Nebel等(20) 报导大约有7%的正常人几乎每天都有烧心的症状。胃食管反流的诊断标准目前尚无统一认识，一般规定当食管pH值<4且维持30秒以上时则认为发生了一次反流，而当pH值回复到4或5时则认为反流结束(19) 。评介食管反流严重程度的指标很多，主要有pH小于4的时间百分比，反流次数，反流时间大于5分钟的次数，最长反流时间等，其中最重要的是pH小于4的时间百分比。Johnson等(21) 曾通过24小时远端食管pH监测对清醒和睡眠状态下GER的不同方式进行了研究，在其研究中描述了两种不同类型的反流，直立位的反流和卧位时的反流，前者绝大多数发生于餐后，常由2或3个被迅速清除(2-3分钟)的反流组成，后者与睡眠有关，常具有更长的清除时间。DeMeester等(22) 认为即使立位和卧位的酸-粘膜接触时间可能相等，但与睡眠有关的更长的酸清除时间似乎可导致食管粘膜的更大损害。许多研究(21,23,24) 均表明夜间胃食管反流的食管炎及其严重并发症(如糜烂和狭窄)的发生率高。
胃食管反流是由多种因素如下食管括约肌低张力、腹压增加、胃容量、体位、胃收缩、膈肌裂孔松弛等导致的上消化道动力障碍性疾病。正常生理情况下，胃食管交界处的解剖结构有利于抗反流，它包括下食管括约肌(Lower Esophageal Sphincter， LES)、膈肌、膈食管韧带、食管和胃之间的锐角(His角)等，其中最主要的是LES。静息时LES为高压区，其压力通常在1.3-3.4kPa(10-24mmHg)，对于胃食管反流起着良好的屏障作用。吞咽时，LES松弛，使食团通过，进入胃内(25) 。Dodds等(26) 认为胃食管反流主要与LES异常有关，可有以下三种情况：第一种是下食管括约肌压力(LESP)极度下降，接近或等于零，因而胃内容物可自由向食管内反流；第二种是LES低于正常，当腹内压增高(如用力排便、咳嗽、或持重物时)易出现反流；第三种是虽然LESP正常，但有频繁的一过性LES松弛(Transit LES Relaxation，TLESR)，因而经常发生反流。Dent等(27) 发现只要LES压力≥4mmHg，即使增加腹内压也会发生GER，他们认为LES压力的完全消失是导致GBR的前提条件。然而近来研究(28) 表明TLESR在胃食管反流的发病中起着重要的作用。Katzka等(29) 亦报导LES高压常可合并胃食管反流，似乎与传统的观点相矛盾。LES高压合并GER的机理目前尚不清楚，是否与TLESR有关亦有待进一步的探讨和阐明。
为研究夜间GER发生的机制，Dent等(9) 曾特别设计了一种监测装置持续监测睡眠时下胃食管括约肌压力的变化并在远端食管放置探头来记录胃食管反流的发生。他们发现大多数的胃食管反流的发生都与下食管括约肌压力的自发性降低有关，这种压力的降低，使得食管和胃成为一共同腔，而在胃和中部食管间存在有5mmHg的压力梯度，从而使胃内容物更易于反流入食管。大部分的GER都与一个短暂的醒觉反应有关，虽然有些醒觉反应前并无活动的刺激。Orr(30) 认为睡眠中的醒觉反应是低PH值引起的输入刺激的结果。反流容量是产生醒觉反应的一个重要参数，因此在评价睡眠胃食管反流时将其考虑进去是相当重要的。而其它的GER发生时LES压力明显高于胃内压力基线，从而形成对抗反流的压力屏障。在这种情况下，GER的发生是由于产生了一个足够克服LES压力屏障的腹内压，该腹内压的产生与睡眠时体位改变，咳嗽、吞咽等多种情况有关。
如前所述，夜间GER的酸清除时间延长，其对食管的危害性比立位GER更大，更易于导致反流性食管炎及形成糜烂、狭窄等并发症。食管的酸清除依赖于吞咽。一般认为酸是吞咽活动的刺激物，可通过食道的感觉输入直接引起反射性吞咽或通过诱发醒觉间接引起吞咽活动。Helms及其同事(31) 详细研究了酸清除的过程，提出了酸清除的两因素理论。他们将酸清除过程分为两期：一期为容量清除；二期为酸中和期。GER发生后的头2或3次吞咽可迅速清除反流物的大部分容量，但仍有一层酸性反流物覆盖在食管粘膜上，使得食管PH值仍明显低于4；随后的吞咽活动可将唾液送至食管远端，中和返酸而恢复正常的pH水平。虽然Sondheimer等(32) 曾报导夜间GER者与正常相比其吞咽速率相对要慢。但Allen等(33) 的研究证实酸清除与吞咽速率无关，但可被抑制唾液分泌的抗胆硷能药物明显抑制。由于睡眠时吞咽频率及唾液分泌都明显受到抑制，由此可推测睡眠时酸清除时间亦会延长。Helms等(18) 及Orr等(34) 均证实清醒受试者食管酸化时，唾液流量增大，随即吞咽活动亦增加。Orr等(34)尚证实若睡眠期间清醒时间延长，则其酸清除时间缩短，若睡眠时给正常受试者食管注酸则可增加其觉醒反应活动，此亦被Ramet等(35) 在婴儿中证实。多导睡眠图观察表明酸清除与睡眠觉醒的关系密切，如果后者不发生，则酸清除时间会显著延长。由此Helms等(33) 认为觉醒反应和清醒状态是机体对于GER反应的两个重要因素，完整的输出觉醒机制对于远端食管正常酸清除非常重要。
(三)夜间GER与OSA的关系
食管与呼吸系统的关系非常密切(36) 。二者从胚胎发生到功能上都存在许多共同点和相互作用的地方。在胚胎发生上食管和气管支气管及肺都起源于前肠后部，故二者在解剖位置上极为接近。一个器官的功能失调常可导致另一器官的某种改变，如胸膜腔内的压力改变可传递到食管内，同样，食管内食团的输送及其蠕动波亦可对肺脏功能造成影响。气管和食管都开始于一个共同的管腔咽腔，食管是将食物(团体或液体)输送到消化器官的通道，而气管则是将空气输送到肺泡的通道，所以在中枢神经系统需要有一个精确定量的调控机制来协调气管和食管的活动，一旦这种保护性的协调机制失败，则会对机体造成各种严重的后果。(钟旭)