循证医学(Evidence-based Medicine)临床研究与实践的新时代(2)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     效性。近期发表的Amiodarone Trials Meta Analysis(ATMA)[9]，对关于胺碘酮预防性用于心肌梗死后和心力衰竭病人的13个临床试验中逐个病人资料的重新分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮降低心律失常相关的猝死30%，并使总死亡率下降13%(P=0.030)。临床试验大多采用总死亡率为主要终点的另一个原因是，死因分类标准很难统一掌握，例如，一例终末期心力衰竭病人长期使用胺碘酮发生了肺间质纤维化，死于心律失常有关的猝死。对此病人的死因，不同的经治医生可能有三种不同填写：(1)心力衰竭；(2)猝死；(3)胺碘酮的肺毒性-肺间质纤维化。

    由于心脏移植的开展延长了心力衰竭病人的存活，一些评价β阻断剂对心力衰竭病人预后的临床试验，以死亡和因心力衰竭恶化加重需心脏移植联合计算作为主要终点。观察长效钙拮抗剂氨氯地平对心力衰竭病人预后影响的PRAISE试验，以死亡与心血管严重事件的联合计算为主要终点之一。大多数试验除主要终点外还设有数个次要终点(Secondary end point)。

    为了求得令人信服的证据，在临床试验的设计中多以随机双盲的方式，以安慰剂作为对照，如在尚未知溶栓药物在AMI的治疗中的地位时，GISSI-I中随机将11712例起病12小时以内的AMI病人分组，分别接受静脉链激酶(SK)和安慰剂。结果表明，3周死亡率SK组为10.7%，显著低于安慰剂组的13%(P=0.0002)。随访1年后的SK组死亡率17.2%，显著低于安慰剂组的19.0%(P=0.0008)。ISIS-Ⅱ将17187例起病24小时以内的AMI病人随机分为4组，分别接受：(1)单一SK；(2)单一阿司匹林；(3)阿司匹林与SK联合使用；(4)双安慰剂。试验结果表明，5周的死亡率在SK组为9.2%，显著低于安慰剂组的12.0%( (P<0.00001)，阿司匹林组为9.4%，明显低于安慰剂组的11.8 (P=0.00001)；联合使用SK与阿司匹林组为8.0%，显著低于单一应用SK或阿司匹林的病人的13.2%。这一试验奠定了AMI早期治疗的基石——凡无禁忌使用溶栓药物和阿司匹林的AMI病人，都应尽早联合使用二者治疗。在GISSI-Ⅱ与ISIS-Ⅱ结果公布之后，有关溶栓治疗AMI的临床试验，从科学性和医学伦理道德角度都不应再设有关溶栓药物与阿司匹林和安慰剂对照。因此，以后的GISSI-Ⅱ和ISIS-Ⅲ、GUST(Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries)[10]等试验都是不同溶栓药物(SK、t-PA和APSAC)之间的比较。

    循证医学时代临床试验主要关注和评价的是一些预后指标，包括死亡率、心脑血管的重要事件(如AMI、脑卒中、猝死、心力衰竭恶化加重而住院或需心脏移植等)、对生活质量的影响，以及卫生经济学的指标(如价-效比Cost-Effective Ratio)。

    循证医学的新模式指导新药的研制。在一系列重大试验结果的引导下，1980年以来，心血管病治疗药物先后出现了溶栓药物群、“普利”(ACEI)群、“他汀”群、“沙坦”群、血小板膜糖蛋白Ⅱb-Ⅲa阻断剂群。

    循证医学的新模式指导着广大临床医生的医疗实践，众多的临床试验逐一评价和再评价了治疗AMI、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物，不断改写了这些重要疾病的治疗指南。

    循证医学的新模式对于政府的医疗卫生主管部门制定政策法规具有重要指导与参考价值。离开循证医学很难判定出一个科学合理的基本药物目录。

    循证医学的新模式充分体现了科学治病的概念。科学治疗不但有效，而且省钱。

    以CCS(Chinese Cardiac Study)[11]为代表的我国设计完成的几个临床试验表明，我国在向循证医学模式转变方面迈出了可喜的步伐。但这方面的工作与国际相比差距仍较大。积极推广普及循证医学的概念、参与国际大规模多中心试验、组织我国自己的临床试验，是我国药物临床研究和实践与国际接轨、走向世界的关键。

    参考文献

    1. Echt DS, Leibson PR, Mitchel LB, et al. Cardiac Arrhythmia Suppression Tril. N Eng1 J Med, 1989,321:406-412

    2. GISSI investigators. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet,1986,1:397-402

    3. ISIS-II Collaborative Group. Randomized trial of intravenous step tokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-II. Lancet, 1998, II:349-360

    4. The TIMI-III A investigators. Early effects of tissue-type plasminogen activator added to convention therapy on the culprit coronary lesion in patients presenting with ischemic cardiac pain at rest. Results of the thrombolysis in myocardial ischemia(TIMI II A)trial. Circulation, 1993, 87:38-52

    5. The TIMI-III B investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI-III B trial. Circulation, 1994,89:1545-1556

    6. The Scandinavian Simvastatin Surevival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S). Lancet, 1994,344:1383-1389

    7. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA,et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Eng1 J Med, 1996,335:1001-1009

    8. The LIPID Study Group. Design features and baseline characteristics of the LIPID Study: a randomized trial in patients with previous acute myocardial intarction and / or unstable angina pectoris. Am J Cardiol,1995,76:474-479

    9. Amiodarone Trial Meta-analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-amalysis of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet, 1997,350:1417-1424

    10. The GUSTO investigators. An intemational randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Eng1 J Med,1993,329:673-682

    11. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 13634 patients with suspected acute myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac study(CCS-1)Lancet, 1995,245:686-687(胡大一)

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