急诊医学应遵从循证发展(2)
3.提倡早期公众除颤的依据
普及公众除颤(public access defibrillation，PAD)将作为复苏的重要一环在今后的10年不断发展，指南2000会议对此表现出关心和兴趣。早期电除颤对救治心脏骤停的患者至关重要，理由有电除颤的时机是治疗室颤决定因素，每延迟1分钟复苏成功率下降7~10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2~5%。有研究表明，如果电除颤时间延迟4min，而这期间即使第一目击者行1分钟非标准CPR，也可以提高患者的存活率。如果心脏骤停发生时有人在场，存活率可大大提高。例如，当患者在严密监护下进行心脏康复中发生心脏骤停，常在数分钟内即可行电除颤，有4项共101名此类患者的研究表明， 90例(89%)抢救成功，这是院前抢救最高的存活率。社区内虽无院前ACLS条件，但开展电除颤也可提高心脏骤停患者的存活率。其中比较突出的结果来自华盛顿国王区报道，患者存活率从7%升至26%；还有报道存活率从3%升高到19%。其它类似报道很多，在5个欧洲地区由EMS人员实施早期电除颤项目后，发生室颤的患者并康复出院的人数从27%增加到55%。
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4.复苏药物使用的指导意义
80年代，人们通过一系列的动物实验观察得出肾上腺素的量效曲线，经计算表明该药发挥最佳效应的范围为0.045~0.20mg/kg。并且从这些研究中可以看出较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率(尤其是对于心脏停搏时间较长的患者)。这一结果的发现，才使得很多临床医生开始使用较大剂量的肾上腺素应用于治疗中，且有令人鼓舞的临床系列研究和回顾性研究结果，它们相继发表在80年代末和90年代初的刊物中。曾有四个临床实验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的治疗效果，结果表明大剂量组(0.07~0.20mg/kg)自主循环恢复率增加，但出院病人的院外生存率无明显改善。而且有意义的是没有一个实验发现应用大剂量肾上腺素会导致明显的伤害。依据这一结论1992年心肺复苏指南仍建议首次推注肾上腺素的剂量为1mg，而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3~5min而不是5min。如果每3~5min应用1mg肾上腺素无效，1992年的指南规定可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以为逐渐增加剂量(1，3，5mg)，直接使用中等剂量(每次5mg而不是原来的1mg)，也可以是根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。
, 百拇医药
但回顾性研究已经证实，大剂量肾上腺素的累积与血液动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关，但是他们不能证明其因果关系。设计完善的实验室研究结果既支持其有益的生物学效应，也支持其有害的副作用。有益的是大剂量的肾上腺素在心肺复苏时可以增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度以促使恢复自主循环；不利的是同样的效应也可以增加心肌功能不全的发生，并且在复苏后期偶尔还可以导致高肾上腺素状态。所以对于目标人群需要确定其增加的危险性和潜在的益处后，在决定是否应用肾上腺素。所以目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，但如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用。总之，1mg肾上腺素无效后是否需要使用大剂量肾上腺素治疗仍需进一步临床循证研究。
5.心律失常治疗的评价
(1)心梗后的室性心律失常 原发性室颤是心肌梗死早期的重要死亡原因。原发性室颤的发生在冠状阻塞后4小时以内最高(3-5%)，然后明显下降，故室颤是24小时之内的重要死因。再灌注治疗和辅助治疗的一些新的临床信息和流行病学数据，使得心肌梗死急性期室性心律失常的处理水平不断提高。流行病学资料提示，原发性室颤是可以降低的。随机试验的一项荟萃分析表明，虽然预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，但却不能使其总的死亡率降低。由于例数太少，随访时间受限，目前尚无法评价这样做的利弊，因此，常规预防性注射利多卡因的作法已被基本放弃。
, 百拇医药
由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率却同时有增加死亡率的倾向，这可能与心脏收缩力减弱有关。一项荟萃分析和新的临床数据支持这一假设，这使它能降低室颤治疗作用有所抵销。目前不提倡利多卡因做预防性应用和治疗无症状的恶性心律失常指南2000对抗心律失常药物可能是致心律失常药物的循证评价，药物致心律失常的可能对受到损害的心脏变得尤为重要，在受到损害的心脏正常的心肌间以疤痕和受损的组织，这些区域成为折返性心律失常、异位起搏点和传导阻滞的根源。不考虑抗心律失常药物的Vaughn-Williams分级，所有抗心律失常药物都有致心律失常作用，当应用第二种抗心律失常药物时，负面作用是呈指数级增长。因此，指南建议每个病人用1种，且只用1种抗心律失常药物，这将显著减少1种以上抗心律失常药物导致病人状况明显恶化的事件的发生。, 百拇医药(沈洪)
普及公众除颤(public access defibrillation，PAD)将作为复苏的重要一环在今后的10年不断发展，指南2000会议对此表现出关心和兴趣。早期电除颤对救治心脏骤停的患者至关重要，理由有电除颤的时机是治疗室颤决定因素，每延迟1分钟复苏成功率下降7~10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2~5%。有研究表明，如果电除颤时间延迟4min，而这期间即使第一目击者行1分钟非标准CPR，也可以提高患者的存活率。如果心脏骤停发生时有人在场，存活率可大大提高。例如，当患者在严密监护下进行心脏康复中发生心脏骤停，常在数分钟内即可行电除颤，有4项共101名此类患者的研究表明， 90例(89%)抢救成功，这是院前抢救最高的存活率。社区内虽无院前ACLS条件，但开展电除颤也可提高心脏骤停患者的存活率。其中比较突出的结果来自华盛顿国王区报道，患者存活率从7%升至26%；还有报道存活率从3%升高到19%。其它类似报道很多，在5个欧洲地区由EMS人员实施早期电除颤项目后，发生室颤的患者并康复出院的人数从27%增加到55%。
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4.复苏药物使用的指导意义
80年代，人们通过一系列的动物实验观察得出肾上腺素的量效曲线，经计算表明该药发挥最佳效应的范围为0.045~0.20mg/kg。并且从这些研究中可以看出较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率(尤其是对于心脏停搏时间较长的患者)。这一结果的发现，才使得很多临床医生开始使用较大剂量的肾上腺素应用于治疗中，且有令人鼓舞的临床系列研究和回顾性研究结果，它们相继发表在80年代末和90年代初的刊物中。曾有四个临床实验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的治疗效果，结果表明大剂量组(0.07~0.20mg/kg)自主循环恢复率增加，但出院病人的院外生存率无明显改善。而且有意义的是没有一个实验发现应用大剂量肾上腺素会导致明显的伤害。依据这一结论1992年心肺复苏指南仍建议首次推注肾上腺素的剂量为1mg，而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3~5min而不是5min。如果每3~5min应用1mg肾上腺素无效，1992年的指南规定可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以为逐渐增加剂量(1，3，5mg)，直接使用中等剂量(每次5mg而不是原来的1mg)，也可以是根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。
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但回顾性研究已经证实，大剂量肾上腺素的累积与血液动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关，但是他们不能证明其因果关系。设计完善的实验室研究结果既支持其有益的生物学效应，也支持其有害的副作用。有益的是大剂量的肾上腺素在心肺复苏时可以增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度以促使恢复自主循环；不利的是同样的效应也可以增加心肌功能不全的发生，并且在复苏后期偶尔还可以导致高肾上腺素状态。所以对于目标人群需要确定其增加的危险性和潜在的益处后，在决定是否应用肾上腺素。所以目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，但如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用。总之，1mg肾上腺素无效后是否需要使用大剂量肾上腺素治疗仍需进一步临床循证研究。
5.心律失常治疗的评价
(1)心梗后的室性心律失常 原发性室颤是心肌梗死早期的重要死亡原因。原发性室颤的发生在冠状阻塞后4小时以内最高(3-5%)，然后明显下降，故室颤是24小时之内的重要死因。再灌注治疗和辅助治疗的一些新的临床信息和流行病学数据，使得心肌梗死急性期室性心律失常的处理水平不断提高。流行病学资料提示，原发性室颤是可以降低的。随机试验的一项荟萃分析表明，虽然预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，但却不能使其总的死亡率降低。由于例数太少，随访时间受限，目前尚无法评价这样做的利弊，因此，常规预防性注射利多卡因的作法已被基本放弃。
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由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率却同时有增加死亡率的倾向，这可能与心脏收缩力减弱有关。一项荟萃分析和新的临床数据支持这一假设，这使它能降低室颤治疗作用有所抵销。目前不提倡利多卡因做预防性应用和治疗无症状的恶性心律失常指南2000对抗心律失常药物可能是致心律失常药物的循证评价，药物致心律失常的可能对受到损害的心脏变得尤为重要，在受到损害的心脏正常的心肌间以疤痕和受损的组织，这些区域成为折返性心律失常、异位起搏点和传导阻滞的根源。不考虑抗心律失常药物的Vaughn-Williams分级，所有抗心律失常药物都有致心律失常作用，当应用第二种抗心律失常药物时，负面作用是呈指数级增长。因此，指南建议每个病人用1种，且只用1种抗心律失常药物，这将显著减少1种以上抗心律失常药物导致病人状况明显恶化的事件的发生。, 百拇医药(沈洪)