过敏性休克(2)
二、发病机制
人类过敏性休克的主要发病机制IgE介导的I型变态反应。当抗原进入机体后，诱发能合成IgE的B细胞产生IgE抗体，IgE的Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜表面的IgE Fc受体结合，一旦IgE与靶细胞充分结合，机体则进入致敏状态。当特异性抗原再次进入机体时，与结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜上的IgE结合，激活靶细胞脱颗粒。
诱发靶细胞脱颗粒的抗原一般是双价或多价抗原。即每个抗原上至少有两个以上抗原决定簇，它可同时与两个以上的IgE分子发生特异性结合，使靶细胞表面密集相邻的IgE分子相互靠近，产生“桥联”及细胞膜结构的改变，最终导致靶细胞释放大量生物活性介质。这些介质作用于多种脏器和组织，可在极短的时间内产生一系列剧烈反应，包手中小血管充血，扩张，渗透性增加，渗出液增加等。这些可导致全身皮肤多部位皮下水肿，喉头水肿，内脏渗出积液，全身血容量急剧下降，各脏器缺血，血压下降，循环衰竭等。在一系列血管病变的同时，各种介质还可引起多器官平滑肌痉挛，严重时出现支气管持续痉挛或窒息。
, 百拇医药
目前了解到，肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的主要生物活性介质有组织胺、类胰蛋白酶、前列腺素D2，白细胞三烯和血小板激活因子等。
组织胺在血浆中的半衰期很短，但已确定它是引起人类严重过敏反应的主要介质。它可使血管内皮细胞释放血管平滑肌松弛因子，从而引起血管扩张；它作用于肠道和支气管可引起收缩和狭窄。
类胰蛋白酶(trypase)是存在于人肥大细胞颗粒中的中性蛋白，它是肥大细胞而不是嗜碱性粒细胞激活的标志。类胰蛋白酶在肥大细胞脱颗粒后几小时于血清或血浆中可测出。它在IgE和非IgE介导的过敏休克反应发作时均有升高。
前列腺素D2(PGD2)，白细胞三烯(LT)和血小板激活因子(PAF)同时肥大细胞分泌的脂类介质。PGD2使血管扩张，支气管痉挛；PAF有舒张血管平滑肌和使血管通透性增加的作用；LT可引起人大小支气管平滑肌持续收缩。过去曾称LTC4，LTD4和LTE4为“慢反应物质”，而现在则认为LT是导致支气管痉挛的重要介质。
, 百拇医药
免疫复合物可以诱发过敏休克反应在IgA缺陷的病人身上得到证实。给此类病人输入含有IgA的γ球蛋白时，病人体内抗IgA和IgG抗体和外来的IgA形成免疫复合物，免疫复合物活化补体系统产生过敏毒素C3a和C5a。后两者既可直接刺激平滑肌收缩，使血管通透性增加，也可结合到肥大细胞膜上，改变膜的结构，促使介质释放。
促肥大细胞释放剂和阿司匹林、非甾体类固醇抗炎剂诱发过敏休克反应的机制还不十分清楚。目前了解到非甾体类固醇抗炎剂可抑制环氧化酶，因此推测此类药物诱发严重过敏反应的机制可能与其改变花生四烯酸的代谢途径，抑制前列腺素合成有关。
三、病理改变
致命的过敏性休克的主要病理改变，包括急性肺过度膨胀，喉水肿，内脏充血，肺水肿，肺泡内出血，荨麻疹和血管神经性水肿。这些均由组织缺氧和血容量减少所致。急性肺过度膨胀见于25～50%死于过敏休克反应的患者。
, 百拇医药
支气管显微镜所见包括支气管内分泌增加，粘膜下水肿，支气管周围血管充血和支气管壁组织嗜酸粒细胞浸润。这些改变导致肺不张，气道阻塞和上呼吸道水肿。大约2/3死亡病例的咽，会厌和喉部可见稀薄的非炎症性液体。
先进的组织病理技术发现，80%的死亡病例有心肌损伤。急性血管萎陷(acute vascular collapse)一般由血管扩张和心律失常引起，偶尔因心肌梗塞引起。
其它病理改变包括肝，脾和腹部脏器的充血、脾脏红髓嗜酸性粒细胞增加等非特异表现。
第二节临床特点
一、发病
目前尚难获得过敏休克反应的总发病率。据文献报道，在接受气传致敏原免疫治疗的病人中，过敏休克的发生率小于0.25%，注射途径引起严重过敏反应的发生率为0.002%。在美国，每年因膜翅类昆虫叮蛰诱发过敏性休克而死亡的人数为25～50例。任何原因引起致命性过敏性休克的发生率为每年每百万人中0.4～2例。
, 百拇医药
严重过敏反应的发生与特异性抗原暴露的程度和频度有关。反复间断的疗程，免疫原的反复接触较易诱发过敏性休克。现在认为特应性个体并不更易于罹患本病。由IgE介导的过敏休克反应既可发生在特应性个体，也可发生在非特应性个体。在特应性个体，某些因素(如特异性蛋白类抗原)引起过敏休克的机率比较高，而药物诱发严重过敏反应的机率并不比特应性个体高，其特应性病史和家族史也与严重过敏反应的发生率相关性不大。但由于特应性个体更可能接受变应原的免疫治疗，因而发生本病的危险性增加。
二、临床表现
过敏休克反应按症状出现距过敏原接触时间的不同分为急发型和缓发型。前者症状出现在过敏原接触后半小时之内，约占全部严重过敏反应的80～90%，后者出现于接触过敏原半小时以后，甚至长达24小时以上，此类多见于食物过敏或口服药过敏，约占全部过敏反应的10～20%。
严重过敏反应的临床表现涉及多个系统，现简述如下：
皮肤粘膜：这是过敏休克反应最早出现的征兆，包括皮肤潮红，周身发痒，手掌发痒，皮肤及粘膜麻感，荨麻疹或血管神经性水肿，严重者全身皮肤水肿。
呼吸系统：口腔、舌，咽或喉水肿，声音嘶哑，失语甚至窒息，后者是致死的重要原因。下呼吸道症状有哮喘、胸紧、憋气、刺激性咳嗽、哮鸣、呼吸停止等。
心血管系统：心悸、心律失常、肢冷、发绀、脉弱或摸不到脉搏，血压迅速下降至休克水平以下基至完全不能测出，最终心跳停止。, 百拇医药(尹佳)
人类过敏性休克的主要发病机制IgE介导的I型变态反应。当抗原进入机体后，诱发能合成IgE的B细胞产生IgE抗体，IgE的Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜表面的IgE Fc受体结合，一旦IgE与靶细胞充分结合，机体则进入致敏状态。当特异性抗原再次进入机体时，与结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜上的IgE结合，激活靶细胞脱颗粒。
诱发靶细胞脱颗粒的抗原一般是双价或多价抗原。即每个抗原上至少有两个以上抗原决定簇，它可同时与两个以上的IgE分子发生特异性结合，使靶细胞表面密集相邻的IgE分子相互靠近，产生“桥联”及细胞膜结构的改变，最终导致靶细胞释放大量生物活性介质。这些介质作用于多种脏器和组织，可在极短的时间内产生一系列剧烈反应，包手中小血管充血，扩张，渗透性增加，渗出液增加等。这些可导致全身皮肤多部位皮下水肿，喉头水肿，内脏渗出积液，全身血容量急剧下降，各脏器缺血，血压下降，循环衰竭等。在一系列血管病变的同时，各种介质还可引起多器官平滑肌痉挛，严重时出现支气管持续痉挛或窒息。
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目前了解到，肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的主要生物活性介质有组织胺、类胰蛋白酶、前列腺素D2，白细胞三烯和血小板激活因子等。
组织胺在血浆中的半衰期很短，但已确定它是引起人类严重过敏反应的主要介质。它可使血管内皮细胞释放血管平滑肌松弛因子，从而引起血管扩张；它作用于肠道和支气管可引起收缩和狭窄。
类胰蛋白酶(trypase)是存在于人肥大细胞颗粒中的中性蛋白，它是肥大细胞而不是嗜碱性粒细胞激活的标志。类胰蛋白酶在肥大细胞脱颗粒后几小时于血清或血浆中可测出。它在IgE和非IgE介导的过敏休克反应发作时均有升高。
前列腺素D2(PGD2)，白细胞三烯(LT)和血小板激活因子(PAF)同时肥大细胞分泌的脂类介质。PGD2使血管扩张，支气管痉挛；PAF有舒张血管平滑肌和使血管通透性增加的作用；LT可引起人大小支气管平滑肌持续收缩。过去曾称LTC4，LTD4和LTE4为“慢反应物质”，而现在则认为LT是导致支气管痉挛的重要介质。
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免疫复合物可以诱发过敏休克反应在IgA缺陷的病人身上得到证实。给此类病人输入含有IgA的γ球蛋白时，病人体内抗IgA和IgG抗体和外来的IgA形成免疫复合物，免疫复合物活化补体系统产生过敏毒素C3a和C5a。后两者既可直接刺激平滑肌收缩，使血管通透性增加，也可结合到肥大细胞膜上，改变膜的结构，促使介质释放。
促肥大细胞释放剂和阿司匹林、非甾体类固醇抗炎剂诱发过敏休克反应的机制还不十分清楚。目前了解到非甾体类固醇抗炎剂可抑制环氧化酶，因此推测此类药物诱发严重过敏反应的机制可能与其改变花生四烯酸的代谢途径，抑制前列腺素合成有关。
三、病理改变
致命的过敏性休克的主要病理改变，包括急性肺过度膨胀，喉水肿，内脏充血，肺水肿，肺泡内出血，荨麻疹和血管神经性水肿。这些均由组织缺氧和血容量减少所致。急性肺过度膨胀见于25～50%死于过敏休克反应的患者。
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支气管显微镜所见包括支气管内分泌增加，粘膜下水肿，支气管周围血管充血和支气管壁组织嗜酸粒细胞浸润。这些改变导致肺不张，气道阻塞和上呼吸道水肿。大约2/3死亡病例的咽，会厌和喉部可见稀薄的非炎症性液体。
先进的组织病理技术发现，80%的死亡病例有心肌损伤。急性血管萎陷(acute vascular collapse)一般由血管扩张和心律失常引起，偶尔因心肌梗塞引起。
其它病理改变包括肝，脾和腹部脏器的充血、脾脏红髓嗜酸性粒细胞增加等非特异表现。
第二节临床特点
一、发病
目前尚难获得过敏休克反应的总发病率。据文献报道，在接受气传致敏原免疫治疗的病人中，过敏休克的发生率小于0.25%，注射途径引起严重过敏反应的发生率为0.002%。在美国，每年因膜翅类昆虫叮蛰诱发过敏性休克而死亡的人数为25～50例。任何原因引起致命性过敏性休克的发生率为每年每百万人中0.4～2例。
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严重过敏反应的发生与特异性抗原暴露的程度和频度有关。反复间断的疗程，免疫原的反复接触较易诱发过敏性休克。现在认为特应性个体并不更易于罹患本病。由IgE介导的过敏休克反应既可发生在特应性个体，也可发生在非特应性个体。在特应性个体，某些因素(如特异性蛋白类抗原)引起过敏休克的机率比较高，而药物诱发严重过敏反应的机率并不比特应性个体高，其特应性病史和家族史也与严重过敏反应的发生率相关性不大。但由于特应性个体更可能接受变应原的免疫治疗，因而发生本病的危险性增加。
二、临床表现
过敏休克反应按症状出现距过敏原接触时间的不同分为急发型和缓发型。前者症状出现在过敏原接触后半小时之内，约占全部严重过敏反应的80～90%，后者出现于接触过敏原半小时以后，甚至长达24小时以上，此类多见于食物过敏或口服药过敏，约占全部过敏反应的10～20%。
严重过敏反应的临床表现涉及多个系统，现简述如下：
皮肤粘膜：这是过敏休克反应最早出现的征兆，包括皮肤潮红，周身发痒，手掌发痒，皮肤及粘膜麻感，荨麻疹或血管神经性水肿，严重者全身皮肤水肿。
呼吸系统：口腔、舌，咽或喉水肿，声音嘶哑，失语甚至窒息，后者是致死的重要原因。下呼吸道症状有哮喘、胸紧、憋气、刺激性咳嗽、哮鸣、呼吸停止等。
心血管系统：心悸、心律失常、肢冷、发绀、脉弱或摸不到脉搏，血压迅速下降至休克水平以下基至完全不能测出，最终心跳停止。, 百拇医药(尹佳)