第三腹膜炎的诊治进展(2)
2. 再次剖腹手术与腹腔冲洗
对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的第三腹膜炎病人就需再次行剖腹手术。通过手术去除感染源，清除坏死组织，去除脓液。在术中还要进行广泛的腹腔冲洗，于术比放置引流管以便于术后进行持续的负压冲洗引流。
对于腹腔冲洗，曾经有过争论。原来认为腹腔冲洗会导致感染的扩散，因此反对腹腔冲洗。现在认为，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大彻底。量大，就是腹腔冲洗使用的生理盐水要达到200~300ml/kg体重。彻底，就是要将腹腔的各个部位包括各潜在间隙进行广泛的冲洗。
在观察到了腹腔冲洗的好处之后，亦有作者主张多次有计划剖腹冲洗[4]。但这一方法对脏器功能特别肺功能和肾功能的影响较大，对脏器支持水平要求较高。由于反复多次手术，造成病人分解代谢持续，营养支持也很难起到很好的作用，因此，有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛推广应用。
, http://www.100md.com
我们通过动物实验证实了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数量，且对电解质无明显的影响。近三十年来的临床实践也证实，腹腔冲洗辅以术后持续的负压引流行之有效，多可达到清除感染的目的。
3. 腹腔开放疗法
对于极为严重的第三腹膜炎，特别是感染灶无法消除，估计一次手术及继之的引流不能解决的感染，还可采用腹腔开放疗法，亦称腹腔造袋(laprostomy)，如重症胰腺炎或严重多发伤并发肠外瘘所合并的严重腹腔感染。
腹腔开放疗法最大的好处是开放了腹腔，缓解了腹腔内的压力，有利于预防和治疗吸呼吸和肾功能的障碍。由于腹腔处于开放状态，也便于在床旁清除坏死组织，直视下处理出血部位。但开放疗法的不足是继发的肠外瘘和后期的腹壁缺损，后期的重建手术十分复杂。等待最后重建手术的时间平均在100多天以上，最长达8个月以上。临床施行这一措施需十分谨慎[6]。
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为避免腹腔开放疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口疝，可采用暂时性的腹腔关闭技术。即在行开放疗法的同时，使用人工材料如绦纶布，聚丙烯网覆盖在敞开切口上。这样，既可达到减轻腹内压的作用，又可防止伤口无限制的扩大，预防腹壁缺损和肠外瘘的发生。对于经开放疗法后腹腔感染迅速消退的肠外瘘患者，也可在确保引流通畅的情况，短期内(7~14天)缝闭腹腔，避免持续开放疗法的不足。后者也称为暂时性腹腔开放疗法[7]。
4. 注重引流部位与引流方式的选择
第三腹膜炎病人经久不愈的另一原因就是引流部位与方式不尽合理。有些病人仅仅因为改变了引流方式，腹腔感染问题就迎刃而解。有必要在此强调要重视腹腔感染病人的引流。
国内各级医院对于腹部手术后的引流多种多样。但在转为第三腹膜炎后，一些引流手段就显不足了。一般的乳胶管、硅胶管极易堵塞，造成引流不畅。烟卷引流在感染伊始就很难达到引流的目的，造成肠液和脓液在体内积聚，加重腹腔感染。
在此，我们建议使用黎氏双套管来预防与治疗肠外瘘并发的腹腔感染。这一引流方法，黎介寿有过详细介绍[8]，也是其三十年来治疗肠外瘘并腹腔感染行之有效的方法。黎氏引流管的基本原理是变被动引流为主动引流；变单纯引流为滴水冲洗引流，也即其称之为的滴水双腔负压吸引管。因为市面上所谓的双套管五花八门，无论是制作材料还是使用方法和效果均与我们目前使用的双套管明显不同。有些虽为主动负压引流，但极易在局部形成真空，堵塞导管，因此也就很难达到引流的效果。为区别见，故将我们目前使用的双套管称为黎氏双套管。, http://www.100md.com(任建安)
对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的第三腹膜炎病人就需再次行剖腹手术。通过手术去除感染源，清除坏死组织，去除脓液。在术中还要进行广泛的腹腔冲洗，于术比放置引流管以便于术后进行持续的负压冲洗引流。
对于腹腔冲洗，曾经有过争论。原来认为腹腔冲洗会导致感染的扩散，因此反对腹腔冲洗。现在认为，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大彻底。量大，就是腹腔冲洗使用的生理盐水要达到200~300ml/kg体重。彻底，就是要将腹腔的各个部位包括各潜在间隙进行广泛的冲洗。
在观察到了腹腔冲洗的好处之后，亦有作者主张多次有计划剖腹冲洗[4]。但这一方法对脏器功能特别肺功能和肾功能的影响较大，对脏器支持水平要求较高。由于反复多次手术，造成病人分解代谢持续，营养支持也很难起到很好的作用，因此，有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛推广应用。
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我们通过动物实验证实了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数量，且对电解质无明显的影响。近三十年来的临床实践也证实，腹腔冲洗辅以术后持续的负压引流行之有效，多可达到清除感染的目的。
3. 腹腔开放疗法
对于极为严重的第三腹膜炎，特别是感染灶无法消除，估计一次手术及继之的引流不能解决的感染，还可采用腹腔开放疗法，亦称腹腔造袋(laprostomy)，如重症胰腺炎或严重多发伤并发肠外瘘所合并的严重腹腔感染。
腹腔开放疗法最大的好处是开放了腹腔，缓解了腹腔内的压力，有利于预防和治疗吸呼吸和肾功能的障碍。由于腹腔处于开放状态，也便于在床旁清除坏死组织，直视下处理出血部位。但开放疗法的不足是继发的肠外瘘和后期的腹壁缺损，后期的重建手术十分复杂。等待最后重建手术的时间平均在100多天以上，最长达8个月以上。临床施行这一措施需十分谨慎[6]。
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为避免腹腔开放疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口疝，可采用暂时性的腹腔关闭技术。即在行开放疗法的同时，使用人工材料如绦纶布，聚丙烯网覆盖在敞开切口上。这样，既可达到减轻腹内压的作用，又可防止伤口无限制的扩大，预防腹壁缺损和肠外瘘的发生。对于经开放疗法后腹腔感染迅速消退的肠外瘘患者，也可在确保引流通畅的情况，短期内(7~14天)缝闭腹腔，避免持续开放疗法的不足。后者也称为暂时性腹腔开放疗法[7]。
4. 注重引流部位与引流方式的选择
第三腹膜炎病人经久不愈的另一原因就是引流部位与方式不尽合理。有些病人仅仅因为改变了引流方式，腹腔感染问题就迎刃而解。有必要在此强调要重视腹腔感染病人的引流。
国内各级医院对于腹部手术后的引流多种多样。但在转为第三腹膜炎后，一些引流手段就显不足了。一般的乳胶管、硅胶管极易堵塞，造成引流不畅。烟卷引流在感染伊始就很难达到引流的目的，造成肠液和脓液在体内积聚，加重腹腔感染。
在此，我们建议使用黎氏双套管来预防与治疗肠外瘘并发的腹腔感染。这一引流方法，黎介寿有过详细介绍[8]，也是其三十年来治疗肠外瘘并腹腔感染行之有效的方法。黎氏引流管的基本原理是变被动引流为主动引流；变单纯引流为滴水冲洗引流，也即其称之为的滴水双腔负压吸引管。因为市面上所谓的双套管五花八门，无论是制作材料还是使用方法和效果均与我们目前使用的双套管明显不同。有些虽为主动负压引流，但极易在局部形成真空，堵塞导管，因此也就很难达到引流的效果。为区别见，故将我们目前使用的双套管称为黎氏双套管。, http://www.100md.com(任建安)