医院获得性肺炎(3)
近期的研究显示，胃肠道的细菌移位也是医院获得性肺炎的重要来源。尽管如此，口咽部和(或)胃受污染分泌物的误吸仍然是最重要的致病因素。大多数细菌性肺炎，无论是否为医院获得性，其致病菌多为口咽部的细菌。约有10%的健康人口咽部有革兰氏阴性杆菌定居，而住院和应激状态可显著增加细菌的定居。30—40%的普通患者入院后48小时内即有细菌定居，而危重病人则达70—75%。革兰氏阴性杆菌在口咽部或气管支气管的定居是通过与宿主的上皮细胞粘附开始的。许多因素可以影响粘附，如细菌因素(鞭毛，纤毛，荚膜，或产生弹力酶等)，宿主细胞因素(表面蛋白和多糖)，以及环境因素(pH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白)。尽管确切的作用机制尚不明确，但研究表明某些物质如纤维连接素能抑制革兰氏阴性杆菌与宿主细胞的粘附。相反，一些情况如营养不良，危重病，或术后，均能促进细菌的粘附。
在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性定居菌的主要来源。健康人胃内pH小于2，基本处于无菌状态。但当胃内pH大于4时，微生物即在胃内大量繁殖，在高龄，胃酸缺乏，肠梗阻，或上消化道疾患，以及接受胃肠营养，制酸药或H2受体拮抗剂治疗的患者尤为常见。
一旦细菌的定居发生后，由于肺部正常清除机制的障碍引起口咽部菌群的误吸，即可导致肺部感染的发生。对于危重病人而言，误吸是普遍存在的现象，唯一不同的是误吸量或程度的差异。即使是带有套囊的气管切开管也不能防止误吸，低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的患者发生误吸。
细菌进入下呼吸道的另一种方式是通过吸入被呼吸治疗或麻醉设备污染的空气。呼吸机雾化装置能通过超声雾化作用产生大量的小于4微米的微粒，一旦受到污染，其产生的微粒可含有高浓度的细菌，从而进入下呼吸道深部。
很少的情况下，细菌性肺炎是由于远处的感染灶通过血行播散所致。近年来发现，在动物模型中，细菌可从胃肠道经由上皮粘膜进入肠系膜淋巴结，最终至肺(细菌移位)。因此有人提出，细菌移位存在于免疫抑制，肿瘤和烧伤患者，然而尚缺乏人体中细菌移位的证据。, 百拇医药(杜斌)