炎症性肠病的内镜检查(1)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     大肠炎症性疾病种类繁多,大体分为特异性和非特异性两类。其中特异性炎症是指各种病原体感染引起的,结合实验室检查诊断相对比较容易。而非特异性类大部分原因尚不完全清楚,缺乏特异性诊断方法,常需借助结肠镜检查, 这类疾病在临床上最常见的为溃疡性结炎(以下简称溃结)和克隆病。随着结肠镜检查的广泛开展,以及结肠镜结构与性能的不断改善,窥视疾病的形态学改变更为清晰而直观,活检组织学诊断水平也相应有很大提高。因此结肠镜已列为非特异性炎症性肠病(以下简称IBD)的最常规检查方法之一。它适用于(1)帮助诊断和鉴别诊断;(2)进一步了解X线检查出现的狭窄或充盈缺损等异常改变的性质;(3)确定炎症的严重程度和累及范围;(4)药物或手术治疗前后的估价及指导治疗方案的制订;(4)随访和追踪发现癌前期病变。

    一.溃结的内镜特点

    (一). 溃结的分布范围及方式:比较有特征性的,在结肠内呈连续分布。几乎经常首先累及直肠乙结肠,然后渐向上蔓延,甚至全结肠。根据累及范围可分以下几类型。(见表I)

    直肠乙状结肠型：病变局限于直肠，乙结肠不再向上蔓延。因它具有病变范围小，不发生癌变等特点，有人认为是溃结的一个变种，称溃疡性直肠炎。国内以本类型最常见。如随访观察病变范围向上扩展者为其他各种类型的初期阶段。

    左侧结肠型：炎症进一步蔓延至横结肠中段以下肠管。

    次全结肠炎型：炎症蔓延到结肠肝曲或达升结肠。

    全结肠炎型：炎症自直肠到盲肠均受累及，是比较严重的一种的类型，国内较少见。它可以起始于直肠，逐渐向左半结肠,右半结肠进行性蔓延;也可以起病时即以全结肠炎为表现,伴全身中毒症状,形成急性暴发性溃结,往往有中毒性巨结肠,预后较差。本类中约10%病例炎症可累及回肠未端,称倒灌性回肠炎。

    右侧或节段性结肠炎型:比较少见。出现该类型主要是各不同结肠部位可出现病变的不同程度和时期。如炎症虽累及全结肠,但左侧结肠较轻,经一段时间后或经治疗左侧结肠炎症消退或进入缓解期,而右半结肠炎症仍然存在,结果就产生本类型。但其窥视正常部粘膜活检仍有溃结的缓解期或炎症修复后的改变而区别于克隆病。

    (二)内镜下粘膜形态学变化:溃结的粘膜形态学改变主要以糜烂,溃疡和假性息肉为特征,因病期的不同,病变程度的不同,其表现亦不同。

    1.活动期:开始主要是粘膜面充血,水肿,血管纹理紊乱,模糊,半月襞增厚,肠腔形态不变,常呈痉挛状态；以后粘膜面变的粗糙,出现均匀一致,弥漫分布的细颗粒,组织变脆,有自然或按触出血。腔内有血性粘液分泌物；进一步发展,粘膜面出现糜烂,伴许多散在分布的黄色小斑,拭去黄色斑点可见浅表小溃疡。随着病程进展，粘膜面溃疡可以互相融合。内镜下溃疡可以大小不一,深浅不同,形态不规则,针尖样,线形或斑块状。排列不规则。周围粘膜也有明显充血,糜烂附着脓性分泌物,几乎无正常残存粘膜。 Roth将溃结活动分为4级。

    一级:粘膜充血,粘膜下血管纹模糊,有淤斑。

    二级:粘膜明显充血,水肿.呈细颗粒状,质脆,有小溃疡形成。

    三级:粘膜粗糙呈颗粒状,有自发性出血,浅小溃疡融合,覆有少量粘液血性渗出物。

    四级:粘膜明显凹陷,溃疡汇集成片,伴有大量粘液脓性及血液渗出。

    2.缓解期:主要以粘膜萎缩和炎症性假息肉为特点。

    (1).临床上初次发作型,程度较轻者,炎症消退后充血,水肿消退,溃疡缩小至愈合，渗出物吸收，因病变不超过粘膜下层，所以粘膜可以不形成纤维化和疤痕，可完全恢复正常。

    (2).如临床上呈慢性持续型或复发缓解型。粘膜出现萎缩性改变,色泽苍白,血管纹理紊乱,光泽丧失,显得干燥发硬。因上皮和少量纤维组织增生可形成假性息肉及粘膜桥。根据假性息肉数目多孤,分布密度不均,可将它分为萎缩性大肠型,假息肉型和混合型。无论哪一种类型,在假息肉,粘膜桥,萎缩性改变基础上如同时出现活动期改变,如有糜烂、溃疡,粘液脓血附着,都是本病的慢性再燃型。(贾黎明)

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