早期胃癌的内镜诊断与内镜下粘膜切除术(2)
⒉正规的胃镜检查操作：对胃的各个部分进行全面检查，进镜和退镜时均应仔细观察，注气要适量，注气太少则胃壁皱缩，不利于病变的观察，注气太多会使粘膜过度伸展，血供减少，粘膜发白，影响微小病变的色泽对比，并使微小隆起性病变展平，不易发现。气多使患者腹胀，不能配合，影响观察。不要满足于发现一处病变而遗漏其他病变，如检查中发现胃窦部有一异位胰腺后，未对其他部位仔细认真检查，而将同时存在的早期胃癌遗漏，再如在发现贲门区有癌灶，而忽略了对胃的其他部位进行仔细检查，多灶性胃癌未能及时明确诊断。检查不正规还表现在对用一般方法难以发现的病变，未采用特殊的检查方法，从而将病变遗漏。例如，病人胃体大弯的癌灶被粗大的胃体粘膜皱襞遮盖，此时未采用注气方法将粘膜皱襞分开，因而造成漏诊。再如胃底癌在镜体进入贲门后未行正规“小回旋”检查法，更未做“大回旋”检查，加之未将胃底粘液池中大量粘液及潴留液吸引干净，使大量粘液及潴留液掩盖的病灶未能被发现而将癌灶漏诊。
⒊提高内镜下病变识别能力对提高早期胃癌的诊断十分重要。对良恶性溃疡、良恶性糜烂的鉴别就象母亲对双胞胎的孩子进行鉴别一样，尽管两个孩子区别很少，但母亲一看就能认出谁是老大，谁是老二，有经验的内镜医生可能容易识辨恶性溃疡、糜烂还是良性的溃疡或糜烂，但对缺乏经验的医生有一定困难。恶性溃疡的恶性征象，如溃疡中心污秽苔下有“小岛样改变”，溃疡边缘隆起为不规则结节状，或隆起边缘有细小颗粒极不光滑，隆起粘膜色泽灰暗与一般充血水肿粘膜不同，溃疡周围有恶性粘膜皱襞集中(包括集中粘膜突然中断、粘膜皱襞在溃疡周围呈现各种形态改变及相互融合)等。
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经验越多的医生识辨能力越强，但并非百分之百，故对单一糜烂、胃溃疡均应病理活检，必要时4—8周复诊。
⒋正规活组织病理检查：胃癌活检的阳性率可达95%左右，有5%假阴性，尤其是微小胃癌的假阴性率可达10%。对于早期胃癌，正规的活组织病理检查尤为重要，对防止漏诊有十分重要价值。对于首次内镜检查发现的胃糜烂灶、胃溃疡等病变均应做活组织病理检查。要正确选择和钳取活检目标，尤其在癌肿好发区遇有粘膜局限性红肿、增生、糜烂、粗糙等质地脆嫩区，或溃疡边缘有不均匀改变，增生或浸润感时，虽活检阴性亦应短期随访。临床高度怀疑时，应采取多次、多处的活检。活检前应吸净粘液充分显露粘膜，活检时应准确钳取并注意顺序，以免因血液遮盖而影响再次活检的目标。每处活检块数应不少于3块，可疑病变处通常要活检6块以上。活检要有一定深度(即活检块要大)，对皮革胃癌应采取“挖洞式”活检法等。
⒌提高内镜下诊断早期胃癌的新技术、新方法：为提高早期微小胃癌的检出率，日本学者Fujii用蛋白酶给病人检查前口服，消化胃壁表面的粘液层，提高粘膜图象的清晰度，结果发现，检查前口服蛋白酶的病人，无论是常规电子胃镜图像，还是用染料喷洒以后的粘膜图像，其清晰度均显著提高。德国学者Mayinger尝试用荧光胃镜检查食管和胃，对发现上消化道粘膜不典型增生和早期癌有帮助[1]。最新的研究结果显示，胃粘膜内癌有电子胃镜下的颜色与癌组织内的血管供应密切相关。新一代电子胃镜可以测定粘膜血红蛋白含量，因此可以定量评价早期胃癌的颜色变化，进而可以鉴别病变细胞的分化程度[2]。在日本，由于放大电子胃镜及粘膜染色技术的广泛应用，消化道恶性肿瘤在发生的早期即得到发现和治疗[3]。
⒍超声内镜：系八十年代中期问世，九十年代初期应用于国内临床的又一项先进的检查技术。它结合了胃镜与超声技术于一体，使检查区域远远超出了常规胃镜的范围。它不仅可以清楚地显示胃壁的各层结构，更能够看到胃壁周围的病变，同时还能显示血管的走行与分布。然而迄今国内应用该项技术的单位尚不多，我院消化科于1995年中旬开始应用该项技术。, 百拇医药(程留芳 李长政 李 闻 范开春)
⒊提高内镜下病变识别能力对提高早期胃癌的诊断十分重要。对良恶性溃疡、良恶性糜烂的鉴别就象母亲对双胞胎的孩子进行鉴别一样，尽管两个孩子区别很少，但母亲一看就能认出谁是老大，谁是老二，有经验的内镜医生可能容易识辨恶性溃疡、糜烂还是良性的溃疡或糜烂，但对缺乏经验的医生有一定困难。恶性溃疡的恶性征象，如溃疡中心污秽苔下有“小岛样改变”，溃疡边缘隆起为不规则结节状，或隆起边缘有细小颗粒极不光滑，隆起粘膜色泽灰暗与一般充血水肿粘膜不同，溃疡周围有恶性粘膜皱襞集中(包括集中粘膜突然中断、粘膜皱襞在溃疡周围呈现各种形态改变及相互融合)等。
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经验越多的医生识辨能力越强，但并非百分之百，故对单一糜烂、胃溃疡均应病理活检，必要时4—8周复诊。
⒋正规活组织病理检查：胃癌活检的阳性率可达95%左右，有5%假阴性，尤其是微小胃癌的假阴性率可达10%。对于早期胃癌，正规的活组织病理检查尤为重要，对防止漏诊有十分重要价值。对于首次内镜检查发现的胃糜烂灶、胃溃疡等病变均应做活组织病理检查。要正确选择和钳取活检目标，尤其在癌肿好发区遇有粘膜局限性红肿、增生、糜烂、粗糙等质地脆嫩区，或溃疡边缘有不均匀改变，增生或浸润感时，虽活检阴性亦应短期随访。临床高度怀疑时，应采取多次、多处的活检。活检前应吸净粘液充分显露粘膜，活检时应准确钳取并注意顺序，以免因血液遮盖而影响再次活检的目标。每处活检块数应不少于3块，可疑病变处通常要活检6块以上。活检要有一定深度(即活检块要大)，对皮革胃癌应采取“挖洞式”活检法等。
⒌提高内镜下诊断早期胃癌的新技术、新方法：为提高早期微小胃癌的检出率，日本学者Fujii用蛋白酶给病人检查前口服，消化胃壁表面的粘液层，提高粘膜图象的清晰度，结果发现，检查前口服蛋白酶的病人，无论是常规电子胃镜图像，还是用染料喷洒以后的粘膜图像，其清晰度均显著提高。德国学者Mayinger尝试用荧光胃镜检查食管和胃，对发现上消化道粘膜不典型增生和早期癌有帮助[1]。最新的研究结果显示，胃粘膜内癌有电子胃镜下的颜色与癌组织内的血管供应密切相关。新一代电子胃镜可以测定粘膜血红蛋白含量，因此可以定量评价早期胃癌的颜色变化，进而可以鉴别病变细胞的分化程度[2]。在日本，由于放大电子胃镜及粘膜染色技术的广泛应用，消化道恶性肿瘤在发生的早期即得到发现和治疗[3]。
⒍超声内镜：系八十年代中期问世，九十年代初期应用于国内临床的又一项先进的检查技术。它结合了胃镜与超声技术于一体，使检查区域远远超出了常规胃镜的范围。它不仅可以清楚地显示胃壁的各层结构，更能够看到胃壁周围的病变，同时还能显示血管的走行与分布。然而迄今国内应用该项技术的单位尚不多，我院消化科于1995年中旬开始应用该项技术。, 百拇医药(程留芳 李长政 李 闻 范开春)