早期胃癌的内镜诊断与内镜下粘膜切除术(3)
胃癌的临床分期对治疗方式的选择，起着至关重要的作用。早期胃癌可以通过微创外科(经内镜粘膜切除术)治疗，进展期胃癌通过外科手术和/或化疗治疗。许多研究已经证实，超声内镜对进展期胃癌的临床分期准确，但对局部淋巴结转移的判断欠佳[4]。随着导管式高频微探头的出现，内镜下超声检查变得更加容易。超声频率与图像分辨率成正比，而与穿透深度成反比。频率越高，图像分辨率也就越高，相反超声穿透深度就越低。因此，探头频率直接影响诊断的准确性和可靠性。15MHz的导管式超声微探头，判断早期胃癌浸润深度的准确率为67%，对隆起性早期胃癌的浸润深度诊断准确率(91%)明显高于凹陷性的(56%)，对分化好的早期胃癌准确性(86%)，明显高于未分化的胃癌(18%)[6]。近年来超声内镜不仅应用于胃癌的临床分期，更在内镜下粘膜切除术的应用中扮演着重要的角色[6]。Akahoshi等人在一项研究超声内镜是否适合于镜下粘膜切除早期胃癌的研究中，报道超声内镜的敏感性达到93%，特异性为86%[7]。
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㈡早期胃癌的内镜下粘膜切除术
1984年日本学者Tada-M(多田正弘)等[8]首先报道了粘膜剥脱活检术(strip biopsy)，后推广于早期胃癌的治疗，称为内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)。内镜下粘膜切除术由于创伤小、技术不断成熟，近来越来越受到临床医生的重视。
1、内镜下粘膜切除术的适应证
日本学者[9-11]公认的内镜下粘膜切除术的适应证有如下2个：
⑴ 直径不超过20mm的平坦隆起型(Ⅱa)粘膜内癌；
⑵ 直径不超过10mm的无溃疡的平坦下陷型(Ⅱc)粘膜内癌。
尽管这一标准得到了广泛的认同，但最近Amano等[12]凹陷扩大了镜下粘膜切除早期胃癌的适用范围。新的适应症为：①分化较好的腺癌，直径小于3cm，无溃疡或疤痕，浸润深度限于粘膜层；②分化较好的腺癌，直径小于2cm，可以有溃疡或疤痕，浸润深度限于粘膜层；③分化较好的腺癌，直径小于2cm，无溃疡或疤痕，浸润深度达粘膜下层的浅表层(SM-1)；④分化较差的胃癌，直径小于1cm，无溃疡或疤痕，浸润深度限于粘膜层。采用新的适应症，他们早期胃癌的治愈率为95%，与采用标准适应症的早期胃癌治愈率(98%)无显著性差异。
, 百拇医药
根据大样本统计，这样的早期胃癌发生淋巴结转移的机率低于0.01%。无上述条件限制，局限于粘膜层的早期胃癌发生淋巴结转移的机率约为0～3%，侵及粘膜下层的早期胃癌发生淋巴结转移的机率约为9～19%[13-14]。
2、内镜下粘膜切除术的操作方法
应用内镜下粘膜切除术切除非癌性病变时单纯圈套切除即可，但切除胃癌时多需采取更加复杂的方法，如：剥脱活检法、双圈套器息肉切除法、双孔道内镜下高张盐水加肾上腺素注射后切除法、应用带帽内镜吸引后切除法、套扎后切除法等。
⑴剥脱活检法
应用双孔道内镜，双孔道分别插入抓取活检钳和圈套器。用电凝器标记病变范围后，向病变周边粘膜下注射生理盐水使粘膜病变与固有肌层脱离并稍微隆起。沿两个孔道分别置入抓取活检钳和圈套器，用抓取活检钳提起病变，用圈套器套取后电凝切除[15-17]。也可应用两条细胃镜，可从不同方向灵活操作，使病变切除更准确、更完全，特别适用于胃底、胃体上部、后壁的病变。, http://www.100md.com(程留芳 李长政 李 闻 范开春)
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㈡早期胃癌的内镜下粘膜切除术
1984年日本学者Tada-M(多田正弘)等[8]首先报道了粘膜剥脱活检术(strip biopsy)，后推广于早期胃癌的治疗，称为内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)。内镜下粘膜切除术由于创伤小、技术不断成熟，近来越来越受到临床医生的重视。
1、内镜下粘膜切除术的适应证
日本学者[9-11]公认的内镜下粘膜切除术的适应证有如下2个：
⑴ 直径不超过20mm的平坦隆起型(Ⅱa)粘膜内癌；
⑵ 直径不超过10mm的无溃疡的平坦下陷型(Ⅱc)粘膜内癌。
尽管这一标准得到了广泛的认同，但最近Amano等[12]凹陷扩大了镜下粘膜切除早期胃癌的适用范围。新的适应症为：①分化较好的腺癌，直径小于3cm，无溃疡或疤痕，浸润深度限于粘膜层；②分化较好的腺癌，直径小于2cm，可以有溃疡或疤痕，浸润深度限于粘膜层；③分化较好的腺癌，直径小于2cm，无溃疡或疤痕，浸润深度达粘膜下层的浅表层(SM-1)；④分化较差的胃癌，直径小于1cm，无溃疡或疤痕，浸润深度限于粘膜层。采用新的适应症，他们早期胃癌的治愈率为95%，与采用标准适应症的早期胃癌治愈率(98%)无显著性差异。
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根据大样本统计，这样的早期胃癌发生淋巴结转移的机率低于0.01%。无上述条件限制，局限于粘膜层的早期胃癌发生淋巴结转移的机率约为0～3%，侵及粘膜下层的早期胃癌发生淋巴结转移的机率约为9～19%[13-14]。
2、内镜下粘膜切除术的操作方法
应用内镜下粘膜切除术切除非癌性病变时单纯圈套切除即可，但切除胃癌时多需采取更加复杂的方法，如：剥脱活检法、双圈套器息肉切除法、双孔道内镜下高张盐水加肾上腺素注射后切除法、应用带帽内镜吸引后切除法、套扎后切除法等。
⑴剥脱活检法
应用双孔道内镜，双孔道分别插入抓取活检钳和圈套器。用电凝器标记病变范围后，向病变周边粘膜下注射生理盐水使粘膜病变与固有肌层脱离并稍微隆起。沿两个孔道分别置入抓取活检钳和圈套器，用抓取活检钳提起病变，用圈套器套取后电凝切除[15-17]。也可应用两条细胃镜，可从不同方向灵活操作，使病变切除更准确、更完全，特别适用于胃底、胃体上部、后壁的病变。, http://www.100md.com(程留芳 李长政 李 闻 范开春)