高血压讲义(2)
1.利尿剂：欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。主要用于轻中度高血压，注意痛风病人禁用。
2.β-阻滞剂：大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，对于静息时心率较快(>80次/分)的病人或者合并心绞痛时特别有效。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用。
3.钙拮抗剂(CCB)：主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验(Syst-Eur)得出相似的结果，服用尼群地平2-3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。但是应该强调最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。传导阻滞和中重度心力衰竭患者禁用二氢吡啶类钙拮抗剂。
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4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI的降压作用较强，可以使血管壁和心脏的不良重塑得到逆转。使胰岛素抵抗减轻，对糖、脂肪等代谢无不良作用。主要通过减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成降压，另外还具有使血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加的作用。可以预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后。CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(内生肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用，而且可以降低血尿酸的浓度。
6.α-阻滞剂：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，但是至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。
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(四) 初始药物治疗和药物联合应用
1.初始药物治疗：坚持个体化原则。WHO-ISH认为任何一类药物均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、α-阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVl)报告指出：病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。
2.长效药物：新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性淬死的危险性增高。
3.小剂量联合用药：药物治疗从小剂量开始以减少不良反应。联合用药可以最大程度地降低血压并且将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。目前认为比较合理的药物配伍为：⑴ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)+利尿剂；⑵钙拮抗剂+b-阻滞剂；⑶ACEI+钙拮抗剂；⑷利尿剂+β-阻滞剂；⑸α-阻滞剂+β-阻滞剂。, http://www.100md.com(郭静萱 单健)
2.β-阻滞剂：大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，对于静息时心率较快(>80次/分)的病人或者合并心绞痛时特别有效。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用。
3.钙拮抗剂(CCB)：主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验(Syst-Eur)得出相似的结果，服用尼群地平2-3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。但是应该强调最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。传导阻滞和中重度心力衰竭患者禁用二氢吡啶类钙拮抗剂。
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4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI的降压作用较强，可以使血管壁和心脏的不良重塑得到逆转。使胰岛素抵抗减轻，对糖、脂肪等代谢无不良作用。主要通过减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成降压，另外还具有使血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加的作用。可以预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后。CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(内生肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用，而且可以降低血尿酸的浓度。
6.α-阻滞剂：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，但是至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。
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(四) 初始药物治疗和药物联合应用
1.初始药物治疗：坚持个体化原则。WHO-ISH认为任何一类药物均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、α-阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVl)报告指出：病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。
2.长效药物：新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性淬死的危险性增高。
3.小剂量联合用药：药物治疗从小剂量开始以减少不良反应。联合用药可以最大程度地降低血压并且将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。目前认为比较合理的药物配伍为：⑴ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)+利尿剂；⑵钙拮抗剂+b-阻滞剂；⑶ACEI+钙拮抗剂；⑷利尿剂+β-阻滞剂；⑸α-阻滞剂+β-阻滞剂。, http://www.100md.com(郭静萱 单健)