透析性骨关节病(1)
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透析性骨关节病(Dialysis related arthropathy)是慢性透析病人的重要并发症之一。60年代初透析疗法引进临床医学后，风湿病的并发症也很快被认识到。1964年Caner和Decker报导了急性关节炎与关节周围炎，其后又发现，这与磷灰石结晶有关，若高磷血症被充分治疗，其发作减少。1975年前后Assenat发现长期透析病人腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。到1985年,Gejyo等证实这淀粉样沉积物中的主要成分是β2微球蛋白(β2m)，故称β2微球蛋白淀粉样变。
【流行病学】
慢性血透或腹透治疗的病人有15%?50%的患者关节周围有磷灰石沉积。β2微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有关。在透析的头五年，这些并发症的发生率低于5%，10年后高达65%。15年后可达75%?100%，发病频率随年龄增长而增加。男女患病大致相似。
, 百拇医药
【病因】
透析患者发生淀粉样变性的主要原因有:
(1) β2微球蛋白潴留 β2微球蛋白的分子量为11800道尔顿,能被肾小球滤过，在肾小管内被代谢掉。长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除500道尔顿以下物质，所以病人血清β2微球蛋白的含量上升，约为正常人的60倍.该分子的慢性聚集是造成透析性骨关节病的主要原因。
(2) β2微球蛋白结构改变及生物作用 蛋白质的氨基组经非酶性糖基化反应被晚期糖基化终末产物(Advanced glycation end product, AGE)所修饰形成一种新的尿毒症毒素，它可促进透析相关性淀粉样变，加速血管硬化及组织老化，也加重糖尿病的并发症(胰岛素抵抗，神经病变，视网膜病变，肾病等)及参与某些老年性疾病的病理过程。被晚期糖基化终末产物修饰的蛋白质具有病理生理学活性。已证实透析性骨关节病的淀粉样沉积物中的主要成份是被晚期糖基化终末产物修饰的β2微球蛋白，它们能刺激人单核/巨噬细胞的化学趋化性，刺激其生成炎症细胞因子白细胞介素1(IL-1β)和肿瘤坏死因子(TNF)，还能延缓单核细胞凋亡，促进其分化为炎症性巨噬细胞；抑制成纤维细胞胶元合成，增加胶元酶分泌；刺激破骨细胞的骨吸收作用和诱发淀粉样变滤泡周围炎症反应。在骨关节破坏和骨质病变中起重要作用。β2微球蛋白糖基化后更加偏酸，易于聚合成淀粉样物质。
, 百拇医药
(3) 透析膜的生物不相容性 生物相容性是指生物材料与血液组织及器官接触时有无反应。在血液透析中，由于膜表面的非惰性，再加上血透是个反复进行的过程，每次血膜间相互作用最微小的反应，最终也会导致重要的临床后果。这些后果包括：①生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3a和C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。白细胞介素-1，-6和TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白破坏引起骨囊性变。②生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE―β2m，巨噬细胞摄取淀粉样物前体β2微球蛋白和AGE―β2微球蛋白，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。此外，透析液里存在的内毒素是细胞因子产生的诱导剂，它可促进细胞因子(IL―1,IL―6,TNF)的释放，使基质蛋白破坏，加速了淀粉样变。
【临床表现】
一、透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变是长期透析病人(血透或腹透)常见的全身性致残性的并发症，病变主要侵犯关节及关节周围组织、导致骨和关节致残性病变。尸解证实组织的淀粉样物质沉积常较疾病的临床症状和放射影象学表现为早。, 百拇医药(赵丽)
透析性骨关节病(Dialysis related arthropathy)是慢性透析病人的重要并发症之一。60年代初透析疗法引进临床医学后，风湿病的并发症也很快被认识到。1964年Caner和Decker报导了急性关节炎与关节周围炎，其后又发现，这与磷灰石结晶有关，若高磷血症被充分治疗，其发作减少。1975年前后Assenat发现长期透析病人腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。到1985年,Gejyo等证实这淀粉样沉积物中的主要成分是β2微球蛋白(β2m)，故称β2微球蛋白淀粉样变。
【流行病学】
慢性血透或腹透治疗的病人有15%?50%的患者关节周围有磷灰石沉积。β2微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有关。在透析的头五年，这些并发症的发生率低于5%，10年后高达65%。15年后可达75%?100%，发病频率随年龄增长而增加。男女患病大致相似。
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【病因】
透析患者发生淀粉样变性的主要原因有:
(1) β2微球蛋白潴留 β2微球蛋白的分子量为11800道尔顿,能被肾小球滤过，在肾小管内被代谢掉。长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除500道尔顿以下物质，所以病人血清β2微球蛋白的含量上升，约为正常人的60倍.该分子的慢性聚集是造成透析性骨关节病的主要原因。
(2) β2微球蛋白结构改变及生物作用 蛋白质的氨基组经非酶性糖基化反应被晚期糖基化终末产物(Advanced glycation end product, AGE)所修饰形成一种新的尿毒症毒素，它可促进透析相关性淀粉样变，加速血管硬化及组织老化，也加重糖尿病的并发症(胰岛素抵抗，神经病变，视网膜病变，肾病等)及参与某些老年性疾病的病理过程。被晚期糖基化终末产物修饰的蛋白质具有病理生理学活性。已证实透析性骨关节病的淀粉样沉积物中的主要成份是被晚期糖基化终末产物修饰的β2微球蛋白，它们能刺激人单核/巨噬细胞的化学趋化性，刺激其生成炎症细胞因子白细胞介素1(IL-1β)和肿瘤坏死因子(TNF)，还能延缓单核细胞凋亡，促进其分化为炎症性巨噬细胞；抑制成纤维细胞胶元合成，增加胶元酶分泌；刺激破骨细胞的骨吸收作用和诱发淀粉样变滤泡周围炎症反应。在骨关节破坏和骨质病变中起重要作用。β2微球蛋白糖基化后更加偏酸，易于聚合成淀粉样物质。
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(3) 透析膜的生物不相容性 生物相容性是指生物材料与血液组织及器官接触时有无反应。在血液透析中，由于膜表面的非惰性，再加上血透是个反复进行的过程，每次血膜间相互作用最微小的反应，最终也会导致重要的临床后果。这些后果包括：①生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3a和C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。白细胞介素-1，-6和TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白破坏引起骨囊性变。②生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE―β2m，巨噬细胞摄取淀粉样物前体β2微球蛋白和AGE―β2微球蛋白，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。此外，透析液里存在的内毒素是细胞因子产生的诱导剂，它可促进细胞因子(IL―1,IL―6,TNF)的释放，使基质蛋白破坏，加速了淀粉样变。
【临床表现】
一、透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变是长期透析病人(血透或腹透)常见的全身性致残性的并发症，病变主要侵犯关节及关节周围组织、导致骨和关节致残性病变。尸解证实组织的淀粉样物质沉积常较疾病的临床症状和放射影象学表现为早。, 百拇医药(赵丽)