透析性骨关节病(3)
3.影象学检查
(1) 骨骼X线检查 常见的软骨骨侵蚀为囊性骨损害，是β2微球蛋白淀粉样变有价值的诊断征象，系列X片显示囊性病变的大小及数目随时间增加而增加。主要累及髋、腕及肩关节，舟状骨或股骨颈的淀粉样囊肿可出现自发性骨折。颈椎关节呈破坏性关节病变，常为牙样侵蚀过程，骨质破坏常为多发，并大致呈对称性分布,但X线较难发现。
(2) 超声检查 超声检查，滑膜囊和韧带、肩关节软组织增厚。关节囊中有淀粉样沉积的强回声。诊断特异性100%，敏感性75%?79%。
(3)CT和MRI检查 有助于发现普通X线上不易显示的病变，如枕部环枢关节与颈结合部位的骨破坏，肱骨及股骨内囊性变，椎体后弓骨的透亮区在CT下可清楚见到。MRI的T1和T2图象显示受累椎间盘为低信号；MRI对骨滑膜韧带和软组织增厚非常敏感，为判定囊性骨损害的程度提供可靠的定量方法。
(4)闪烁照像 ①123I—SAP闪烁照相：SAP是肝脏合成的血清淀粉样P成分，可以与所有的淀粉样纤维非共价结合。特点：不能区别淀粉样病变的病因，脾脏示假阳性，髋与肩可有假阴性表现。②131 I—β2微球蛋白闪烁照相：敏感性优于放射性诊断，但不能用于有较好残余肾功能的病人。
【鉴别诊断】
1.败血症性关节病
发生在透析病人的频率远大于普通人。常为多关节受累。多由不常见的微生物引起，特别是用去铁胺治疗的病人。诊断需要抽吸关节积液，进行白细胞计数和细菌学检查。淀粉样变的滑膜积液中细胞计数低。白细胞计数高则提示为磷灰石诱导的关节炎或化脓性关节炎。感染性椎间盘炎也很需要与发生在透析病人的破坏性脊柱关节病相鉴别。
2.肾性骨病
肾性骨病是常见关节痛的原因之一，严重的继发性甲旁亢可引起骨痛、骨破坏和肌腱附着点处疼痛，后者可导致肌腱破裂。铝的超负荷导致肢神经根痛，易与淀粉样关节病相混淆。风湿性疾病及类风湿性关节炎均可发生在血透病人，因为血透病人和类风湿性关节炎病人均可出现淀粉样变(在类风湿性关节炎中有20%?60%亦可发生淀粉样变)和非特异性血沉增快，在血透病人中单纯诊断风湿性疾病是困难的。
【预防和治疗】
一、预防
⑴ 增加β2微球蛋白的清除：采用高通量透析膜(聚矾膜F60,F80,AN69)血液滤过
(hemofilrtation )和血液透析滤过(hemodiafiltration )技术,以及腹膜透析，能减少和延缓β2微球蛋白淀粉样病的发展。
⑵ 避免β2微球蛋白的释放 采用生物相容性好的膜，保证透析液的纯度,去除透析液中的内毒素。
二、药物治疗
非甾体解热镇痛药如双氯芬酸，布洛芬等对慢性透析性关节病的症状治疗有效。这类药物仅限于用来缩短和减轻结晶产生的急性炎症过程。局部关节严重疼痛可于关节内注射类固醇，但因易引起感染，故应谨慎选择适应症。小剂量口服强的松(0.1mg/kg)可明显缓解疼痛。为预防骨质疏松症，需同时合用钙剂及活性维生素D制剂，如?-D3 0.25?0.5?g/天或罗钙全0.25?g/天。有陈旧性结核、乙肝、丙肝指标阳性者，为避免感染再发或恶化一般不选用强的松。抑制AGE的形成(如盐酸氨胍、人参皂甙)不仅对可溶性β2微球蛋白的AGE修饰有阻断作用，还可抑制已和胶原结合的β2微球蛋白的原位修饰。使用可容性AGE受体降低循环中AGE水平，起到阻断的生物学活性。提示这类药物可能对透析性骨关节病的防治有益。(赵丽)
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