糖尿病慢性肾衰的防治(1)
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糖尿病(DM)慢性肾衰(CRF)病人常有多种合并症，因而这些患者病情重、生活质量差、死亡率高。DM尿毒症病人的治疗比非DM尿毒症病人更为复杂，临床处理相当棘手。由于世界上这类病人的数目每年都在增加，因而临床医师和政府部门都需要对目前有关资料进行分析和发现问题，并推断发展趋势。本文拟对DM-CRF治疗中的问题与趋势做一综述。
(一)DM -CRF防治的重要性
DM是CRF的重要病因之一，DM肾病病人的数量不断增加，这些病人约占美国CRF病人的35% [1]。在瑞典、芬兰、奥地利、德国及日本等国，接受肾功能替代治疗(RRT)的DM -CRF病人均超过CRF病人总数的20%，而且在逐年增加[2]。
在CRF-RRT病人中DM患者的死亡率明显高于非DM患者，DM -CRF病人5年存活率明显低于非DM -CRF患者，前者为26%～40%，后者为45～60% [3]。肾移植后因肺炎而死的DM病人比非DM病人高一倍，因心肌梗塞死亡的DM病人比原发性肾脏病人高近十倍[4]。由于DM -CRF病人的发病率、死亡率均高、预后差，故其防治有着特殊的重要性。
, 百拇医药
(二)DM防治中存在的问题
1.DM病人分型中的问题
从80年代起，DM病人被分为I型(胰岛素依赖型，IDDM)和II型(非胰岛素依赖型，NIDDM)。有研究表明，许多接受胰岛素治疗的II型病人被错分为I型，因而产生错误的结果和解释。据有关专家推测，II型DM病人今后会越来越多，其中不少患者属于年老又无生活能力的病人[2、3]。
2.两类DM病人治疗方案的差别
两类(I型和II型)DM病人临床表现有其共同之处，即从蛋白尿发展为氮质血症和终末期肾病(ESRD)的过程相似，平均病程大约8年[5]。心血管并发症临床表现和处理实际上也是相同的。 但ESRD病人的肾病性质则有所不同，两类DM病人ESRD治疗方案也不完全相同。研究发现大部分I型DM肾病是DM肾小球硬化(DGS)；相反，II型的DGS百分比较低，常低于50%[6、7]。潜在的肾病性质常与眼、血管合并症的严重性有关。DGS更常伴有视觉缺失和神经病变，而其它肾脏病一般无视力异常和自主神经病变。患冠心病者在I型占21%，而II型则高达35% [1]。
, 百拇医药
目前资料表明接受RRT治疗的新DM病人仍在增加，大部分患者为II型DM，意味着在这些病人中高龄和冠心病的发生率增加，而仍有较好的视力。因此，早期处理视网膜和冠心病这两种合并症，可以提高病人的生活能力。
3.DM病人的多器官病变和功能障碍
当DM病人Scr超过200μmol/L，就应该检查是否存在无症状的冠心病和眼底病变[8]。对有指征的冠心病患者，应及时使用血管扩张剂治疗和冠状动脉搭桥术。对外周血管疾病也应持同样的积极态度。有蛋白尿(微量白蛋白尿或低分子蛋白尿)者，每年都应进行一次详细的眼底检查，并及时对视网膜微血管病变进行治疗。这是DM病人一般处理的重要基础。此外，对脑血管病变、周围神经病变、感染等也应予以足够的重视。
(三)DM—ESRD病人的治疗
DM-ESRD病人的长期治疗主要是透析或肾移植，其次为药物治疗。
, 百拇医药
1. 肾移植
近年来，由于DM病人和肾移植患者存活时间延长，肾移植后患者的康复明显比透析病人好，因而肾移植被认为是任何一种DM-ESRD病人的第一选择。有人认为，II型DM合并慢性肾衰的病人如对肾外器官功能障碍已做了很好的处理，甚至在透析前也可考虑肾移植。对60岁以上的病人，肾移植的效果也比透析要好。由于II型DM病人需要更多地进行肾移植，今后所需的供肾也将会大为增加[5]。
2. 胰-肾联合移植
对I型DM病人，同时进行肾脏和胰腺移植比单独肾移植效果更好。目前胰腺移植的方法多为全胰腺移植，并将胰腺外分泌物引流到膀胱[1]。对晚期DM，胰腺移植最好在血管并发症发生之前进行[10]。
胰腺移植成功后病人血糖水平有正常的昼夜变化。然而，由于迟发的生物信息，可造成排异反应诊断的困难和无效治疗。因此， 大多数DM病例的胰腺移植与肾脏移植同时进行。一般说来，移植肾的排异反应可以对胰腺排异做出早期诊断。肾脏-胰腺联合移植的结果优于单独胰腺移植[11]。胰腺内分泌组织的移植(如胰岛移植)，是胰腺移植很好的替代方法，将会被广泛应用，已有肾移植病人成功地进行了胰岛移植。肾脏-胰腺联合移植中尚待解决的问题还有：(1)组织排异反应的控制；(2)保证移植物含有大量的有活性的胰岛，以有效的控制糖代谢。目前已有能有效降低胰岛免疫原性的方法[2]，但胰腺移植和胰岛移植的质量在今后仍需要继续提高。, 百拇医药(薄玉红)
糖尿病(DM)慢性肾衰(CRF)病人常有多种合并症，因而这些患者病情重、生活质量差、死亡率高。DM尿毒症病人的治疗比非DM尿毒症病人更为复杂，临床处理相当棘手。由于世界上这类病人的数目每年都在增加，因而临床医师和政府部门都需要对目前有关资料进行分析和发现问题，并推断发展趋势。本文拟对DM-CRF治疗中的问题与趋势做一综述。
(一)DM -CRF防治的重要性
DM是CRF的重要病因之一，DM肾病病人的数量不断增加，这些病人约占美国CRF病人的35% [1]。在瑞典、芬兰、奥地利、德国及日本等国，接受肾功能替代治疗(RRT)的DM -CRF病人均超过CRF病人总数的20%，而且在逐年增加[2]。
在CRF-RRT病人中DM患者的死亡率明显高于非DM患者，DM -CRF病人5年存活率明显低于非DM -CRF患者，前者为26%～40%，后者为45～60% [3]。肾移植后因肺炎而死的DM病人比非DM病人高一倍，因心肌梗塞死亡的DM病人比原发性肾脏病人高近十倍[4]。由于DM -CRF病人的发病率、死亡率均高、预后差，故其防治有着特殊的重要性。
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(二)DM防治中存在的问题
1.DM病人分型中的问题
从80年代起，DM病人被分为I型(胰岛素依赖型，IDDM)和II型(非胰岛素依赖型，NIDDM)。有研究表明，许多接受胰岛素治疗的II型病人被错分为I型，因而产生错误的结果和解释。据有关专家推测，II型DM病人今后会越来越多，其中不少患者属于年老又无生活能力的病人[2、3]。
2.两类DM病人治疗方案的差别
两类(I型和II型)DM病人临床表现有其共同之处，即从蛋白尿发展为氮质血症和终末期肾病(ESRD)的过程相似，平均病程大约8年[5]。心血管并发症临床表现和处理实际上也是相同的。 但ESRD病人的肾病性质则有所不同，两类DM病人ESRD治疗方案也不完全相同。研究发现大部分I型DM肾病是DM肾小球硬化(DGS)；相反，II型的DGS百分比较低，常低于50%[6、7]。潜在的肾病性质常与眼、血管合并症的严重性有关。DGS更常伴有视觉缺失和神经病变，而其它肾脏病一般无视力异常和自主神经病变。患冠心病者在I型占21%，而II型则高达35% [1]。
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目前资料表明接受RRT治疗的新DM病人仍在增加，大部分患者为II型DM，意味着在这些病人中高龄和冠心病的发生率增加，而仍有较好的视力。因此，早期处理视网膜和冠心病这两种合并症，可以提高病人的生活能力。
3.DM病人的多器官病变和功能障碍
当DM病人Scr超过200μmol/L，就应该检查是否存在无症状的冠心病和眼底病变[8]。对有指征的冠心病患者，应及时使用血管扩张剂治疗和冠状动脉搭桥术。对外周血管疾病也应持同样的积极态度。有蛋白尿(微量白蛋白尿或低分子蛋白尿)者，每年都应进行一次详细的眼底检查，并及时对视网膜微血管病变进行治疗。这是DM病人一般处理的重要基础。此外，对脑血管病变、周围神经病变、感染等也应予以足够的重视。
(三)DM—ESRD病人的治疗
DM-ESRD病人的长期治疗主要是透析或肾移植，其次为药物治疗。
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1. 肾移植
近年来，由于DM病人和肾移植患者存活时间延长，肾移植后患者的康复明显比透析病人好，因而肾移植被认为是任何一种DM-ESRD病人的第一选择。有人认为，II型DM合并慢性肾衰的病人如对肾外器官功能障碍已做了很好的处理，甚至在透析前也可考虑肾移植。对60岁以上的病人，肾移植的效果也比透析要好。由于II型DM病人需要更多地进行肾移植，今后所需的供肾也将会大为增加[5]。
2. 胰-肾联合移植
对I型DM病人，同时进行肾脏和胰腺移植比单独肾移植效果更好。目前胰腺移植的方法多为全胰腺移植，并将胰腺外分泌物引流到膀胱[1]。对晚期DM，胰腺移植最好在血管并发症发生之前进行[10]。
胰腺移植成功后病人血糖水平有正常的昼夜变化。然而，由于迟发的生物信息，可造成排异反应诊断的困难和无效治疗。因此， 大多数DM病例的胰腺移植与肾脏移植同时进行。一般说来，移植肾的排异反应可以对胰腺排异做出早期诊断。肾脏-胰腺联合移植的结果优于单独胰腺移植[11]。胰腺内分泌组织的移植(如胰岛移植)，是胰腺移植很好的替代方法，将会被广泛应用，已有肾移植病人成功地进行了胰岛移植。肾脏-胰腺联合移植中尚待解决的问题还有：(1)组织排异反应的控制；(2)保证移植物含有大量的有活性的胰岛，以有效的控制糖代谢。目前已有能有效降低胰岛免疫原性的方法[2]，但胰腺移植和胰岛移植的质量在今后仍需要继续提高。, 百拇医药(薄玉红)