糖尿病慢性肾衰的防治(2)
3. 透析
迅速、长时间的血糖水平正常可以阻止微血管损伤的发生和发展，特别是能防止肾内微血管的损伤，并可防止肾移植后DM复发。由于器官的短缺及老年人的大血管病变发生率较高，有大量DM病人不能进行肾移植而需要透析[14]。
连续不卧床腹膜透析(CAPD)是否可以作为首选治疗尚有争议。由于DM病人更易发生腹腔感染，其发病率和死亡率也更高，这是不主张CAPD作为首选治疗的原因之一。因此在有些国家对DM-ESRD病人首选的治疗方法仍是血透。但对高动力循环和血管通路难于建立的病人来说，CAPD是正确的首选。心血管负担较低和不用肝素是CAPD的优点，但其缺点是可能发生的腹腔感染、腹膜交换面积减少以及蛋白丢失。另外，CAPD也还有待于改进，如应用葡萄糖替代物作为腹透液的渗透剂，以维持血糖的平衡；减少腹膜蛋白漏出；预防和治疗高甘油三脂血症和高胆固醇血症等，这些问题的解决可能改善病人的生活质量、延长寿命[15]。
, 百拇医药
(四)DM—ESRD的预防
一般认为DM肾病是可以预防的疾病。其发病与高血糖、高脂血症、高血压等许多因素有关，因此避免或消除这些因素可减慢疾病的进程，并延缓肾功能的发生和发展。高血压是DM病人CRF进展的另一个危险因素，全身性高血压对DM肾病肾功能不全的进展有明显的不利影响，血压正常则能有效推迟开始透析的时间。不同降压药对蛋白尿和肾功能衰竭的作用不同，ACEI能减少蛋白尿、延缓肾功能损害，但其它降压药和利尿剂则无此作用[16]。ACEI可使血压正常的IDDM病人的蛋白尿减少，这种作用不依赖于全身性高血压的控制。早有报道巯甲丙脯酸(Captopril)不仅降低蛋白尿而且也降低肾小球基底膜孔径，改善它的选择性[15]。临床研究表明，限制饮食蛋白能降低DM患者早期肾小球的高滤过和微量白蛋白尿，而与血糖浓度及动脉血压无关。肾功能不全的病人应用低蛋白饮食及补充酮酸制剂，可降低蛋白尿，增加血中白蛋白，延缓RRT开始时间。某些血浆脂质成分增高也与微量白蛋白尿有关，DM肾病病人总胆固醇浓度增高还可能与肾小球滤过率的下降有关。但降脂药物能否延缓DM-CRF的进展还需要进一步研究。此外停止吸烟也是DM治疗的内容之一[8]。
, 百拇医药
DM疾病的基本问题是高血糖。有效的控制血糖能逆转IDDM和NIDDM病人的微白蛋白尿。持续正常的血糖可减少IDDM早期高滤过引起的肾脏肥大。
盐酸氨基胍可能逆转糖尿病血管并发症，包括肾脏病变。在DM-ESRD病人血透可以部分降低血中终末糖基化产物(AGE)的水平，而肾脏移植后AGE则有可能完全降到正常水平。
DM的基本预防应包括及时发现危险病人。但目前仍没有发现肾脏病高危病人的适当方法。Mauer和Steffes 曾建议对年轻I型DM病人在发病5～7年以后进行肾活检，即在预期发生微白蛋白尿的前3～5年进行。Ellis等活检了23例DM病人，证实有8例病人(35%)可预期进展到明显的肾病 [19]。通过饮食控制和适当的体力活动在II型DM病人中有一定预防意义。总之，应该重视对微血管和大血管并发症的研究，建立适合的治疗方案，进一步改善透析、移植的效果。
参考文献
, http://www.100md.com
1. Daniel C，Francois B， Pierre Y B et al：Kidney Inter， Vol， 43，Suppl41：S-8～S-13，1993
2. Odaka M：Am J Kidney Dis 15：410-413，1990
3. Cowie CC，Port FK， Wolfe RA， et al：N Engl J Med 321：1074-1079，1989
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5. Ordonez JD， Hiatt RA： Nephron 51： 524-529，1989
6. Amoah E， Glickman JL， Malchoff CD， et al： Am J Nephrol 8：204-221，1988
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7. Parving HH， Hommel E， Nielsen MD， et al；Br Med J 299：533-536，1989
8. Weinrauch LS， D` Elia JA， Healy RW et al：Am J Med 88：346-348，1987
9. Prieto M，Sutherland DER， Fernandez-Cruz L， et al：transplatation 43：73-79，1987
10. Sutherland DER，Mondry KC， Fryd DS：Diabeties 38(Suppl)：S46-54，1989
11. Dubernard JM， Sutherland DER： Perspectives in pancreatic transplatation， in International Handbook of Pancreas transplatation，edited by Dubernard JM， Sutherland DER， By Kluwer Academic Publishers.pp.519-529,1989
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12. Faustman D, Coe C:Science 252: 1700-1702,1991
13. Sullivan SJ, Maki T, Borland KM et al:Science 252:718-721,1991
14. Biloyus RW, Maner SM,Sutherland DER et al:N Engl J Med 321: 80-89,1989
15. Coronel F, Tornero F, Torrente J et al: Am J Nephrol 11: 32-36,1991
16. Bjork S, Mulec H, Johnsen SA, Nyberg G et al: Br Med J 300: 904-907, 1990
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18. Temer S, Christiansen JS, anderse AR: Acta Med Scand 215: 63-68, 1984
19. Euis EN, Warady B, Wood EG,Richardson W: J Am Soc Nephrol 2: 288,1991, http://www.100md.com(薄玉红)
迅速、长时间的血糖水平正常可以阻止微血管损伤的发生和发展，特别是能防止肾内微血管的损伤，并可防止肾移植后DM复发。由于器官的短缺及老年人的大血管病变发生率较高，有大量DM病人不能进行肾移植而需要透析[14]。
连续不卧床腹膜透析(CAPD)是否可以作为首选治疗尚有争议。由于DM病人更易发生腹腔感染，其发病率和死亡率也更高，这是不主张CAPD作为首选治疗的原因之一。因此在有些国家对DM-ESRD病人首选的治疗方法仍是血透。但对高动力循环和血管通路难于建立的病人来说，CAPD是正确的首选。心血管负担较低和不用肝素是CAPD的优点，但其缺点是可能发生的腹腔感染、腹膜交换面积减少以及蛋白丢失。另外，CAPD也还有待于改进，如应用葡萄糖替代物作为腹透液的渗透剂，以维持血糖的平衡；减少腹膜蛋白漏出；预防和治疗高甘油三脂血症和高胆固醇血症等，这些问题的解决可能改善病人的生活质量、延长寿命[15]。
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(四)DM—ESRD的预防
一般认为DM肾病是可以预防的疾病。其发病与高血糖、高脂血症、高血压等许多因素有关，因此避免或消除这些因素可减慢疾病的进程，并延缓肾功能的发生和发展。高血压是DM病人CRF进展的另一个危险因素，全身性高血压对DM肾病肾功能不全的进展有明显的不利影响，血压正常则能有效推迟开始透析的时间。不同降压药对蛋白尿和肾功能衰竭的作用不同，ACEI能减少蛋白尿、延缓肾功能损害，但其它降压药和利尿剂则无此作用[16]。ACEI可使血压正常的IDDM病人的蛋白尿减少，这种作用不依赖于全身性高血压的控制。早有报道巯甲丙脯酸(Captopril)不仅降低蛋白尿而且也降低肾小球基底膜孔径，改善它的选择性[15]。临床研究表明，限制饮食蛋白能降低DM患者早期肾小球的高滤过和微量白蛋白尿，而与血糖浓度及动脉血压无关。肾功能不全的病人应用低蛋白饮食及补充酮酸制剂，可降低蛋白尿，增加血中白蛋白，延缓RRT开始时间。某些血浆脂质成分增高也与微量白蛋白尿有关，DM肾病病人总胆固醇浓度增高还可能与肾小球滤过率的下降有关。但降脂药物能否延缓DM-CRF的进展还需要进一步研究。此外停止吸烟也是DM治疗的内容之一[8]。
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DM疾病的基本问题是高血糖。有效的控制血糖能逆转IDDM和NIDDM病人的微白蛋白尿。持续正常的血糖可减少IDDM早期高滤过引起的肾脏肥大。
盐酸氨基胍可能逆转糖尿病血管并发症，包括肾脏病变。在DM-ESRD病人血透可以部分降低血中终末糖基化产物(AGE)的水平，而肾脏移植后AGE则有可能完全降到正常水平。
DM的基本预防应包括及时发现危险病人。但目前仍没有发现肾脏病高危病人的适当方法。Mauer和Steffes 曾建议对年轻I型DM病人在发病5～7年以后进行肾活检，即在预期发生微白蛋白尿的前3～5年进行。Ellis等活检了23例DM病人，证实有8例病人(35%)可预期进展到明显的肾病 [19]。通过饮食控制和适当的体力活动在II型DM病人中有一定预防意义。总之，应该重视对微血管和大血管并发症的研究，建立适合的治疗方案，进一步改善透析、移植的效果。
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