缺血性肾病与老年慢性肾功能衰竭(2)
小管上皮细胞至少有三种主要病理表现，即细胞凋亡、剥脱、坏死。细胞死亡后，细胞内含物经过多种酶的消化，细胞的分解和钙的沉积等导致典型的凝固性坏死，肾小管壁断裂，可导致肾单位永久性丧失功能。
肾动脉狭窄的诊断和治疗
诊断须进行多谱勒超声等检查，确诊和定位须进行血管造影。但须知血管管径狭窄程度<70%时，一般不引起肾缺血和激活肾素血管紧张素系统。 肾动脉狭窄，如能进行血管支架或手术治疗后,高血压往往能控制或降至正常水平。肾功能改善者占58%,稳定者占31%。
2、胆固醇结晶栓塞
是缺血性肾病的另一病因。常发生在老年男性血管外科、血管造影后。胆固醇结晶栓塞可发生在肾动脉、肾小动脉的任何部位。由于栓塞部位和栓塞的大小不同，引起的病情和后果都不一样。胆固醇结晶栓塞可导致急性肾功能衰竭，也可导致隐蔽的慢性肾功能衰竭。常见的是终末肾突发于几周或几月内。肾小动脉胆固醇结晶栓塞的尿常规一般呈阴性，但也可出现蛋白尿，甚至达到肾病综合征范围的蛋白尿。常有一过性的外周血嗜酸性细胞增多。病人突发肾功能衰竭，经数周或数月的透析治疗，肾功能明显改善，甚至可以停透。
, 百拇医药
肾血管或肾小球内可见特殊形状的结晶，常规石蜡包埋切片，因为胆固醇结晶被溶解，不能显示该结晶，但可见结晶溶解后留下的空隙。肾小球为缺血的表现，晚期可见肾小球玻璃样变、以及继发的局灶节段性肾小球硬化。
胆固醇结晶栓塞的治疗
由于胆固醇结晶栓塞常发生多器官损害，治疗须须根据病情进行全面考虑。一般禁用抗凝剂。肾功能衰竭有透析适应时，应及时透析，急性肾功能衰竭时，有人建议适当用皮质激素。综合治疗得当，可使病死率下降。个别报告，他丁类药有效。
3、肾小动脉硬化(arteriolar nephrosclerosis)、良性肾硬化
常由于原发性高血压引起，高血压持续5-10年后，出现轻至中度肾小动脉硬化，肾缺血，继之累及肾小球，形成良性肾硬化。高血压又促使硬化性肾脏病进行性加重，不及时治疗，它导致肾萎缩。
, 百拇医药
肾小动脉硬化导致肾硬化，可见以下几种情况；
(1)、代偿的良性肾硬化；入球小动脉管壁透明变性, 相对少的囊下肾小球闭塞，很少发生肾功能不全。
(2)、失代偿的良性肾硬化；不仅入球动脉而且肾小球和皮层间质也受累，肾皮层间质相对受累的宽度和血肌酐水平有显著的正相关。肾功能不全的严重程度与球后毛细血管的闭塞范围和程度相关。须强调的是，近年来发现，无论是动物模型或人，肾小动脉硬化常无高血压，其发生率与种族有差异，因此，肾血管硬化的发生，可能与基因遗传有关。肾小动脉性肾硬化本身的组织学病变范围和损害程度因人而异，包括不同程度的动脉壁增厚，平滑肌细胞水肿、增大，血管壁玻璃样变。肾小球、小管、间质有继发性缺血的改变。
局灶性节段性肾小球硬化；老年损害的主要部位常发生在肾皮层和髓层交界区的肾小球，该区血流和滤过压最高，其特点是肾小球废弃时，肾小球入球动脉和出球动脉可形成直接通路，即使肾小球虽废弃，但血流可以不受阻断。因此，老年病人，由于上述原因，小管血流并不减少，使病人虽已肾功能衰竭，仍能保持尿量不少和无水、钠储留。肾小动脉硬化导致肾缺血的防治，是一个新问题，因为导致老年CRF的发病率趋于增多。目前，内科临床上对于心脏冠状动脉供血不足、脑供血不足，受到广泛重视和治疗，但对慢性缺血性肾病的防治研究很少。
老年慢性肾功能衰竭病因与成年人不同，其各种病因的发病率见下表：, 百拇医药(毕增祺)
肾动脉狭窄的诊断和治疗
诊断须进行多谱勒超声等检查，确诊和定位须进行血管造影。但须知血管管径狭窄程度<70%时，一般不引起肾缺血和激活肾素血管紧张素系统。 肾动脉狭窄，如能进行血管支架或手术治疗后,高血压往往能控制或降至正常水平。肾功能改善者占58%,稳定者占31%。
2、胆固醇结晶栓塞
是缺血性肾病的另一病因。常发生在老年男性血管外科、血管造影后。胆固醇结晶栓塞可发生在肾动脉、肾小动脉的任何部位。由于栓塞部位和栓塞的大小不同，引起的病情和后果都不一样。胆固醇结晶栓塞可导致急性肾功能衰竭，也可导致隐蔽的慢性肾功能衰竭。常见的是终末肾突发于几周或几月内。肾小动脉胆固醇结晶栓塞的尿常规一般呈阴性，但也可出现蛋白尿，甚至达到肾病综合征范围的蛋白尿。常有一过性的外周血嗜酸性细胞增多。病人突发肾功能衰竭，经数周或数月的透析治疗，肾功能明显改善，甚至可以停透。
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肾血管或肾小球内可见特殊形状的结晶，常规石蜡包埋切片，因为胆固醇结晶被溶解，不能显示该结晶，但可见结晶溶解后留下的空隙。肾小球为缺血的表现，晚期可见肾小球玻璃样变、以及继发的局灶节段性肾小球硬化。
胆固醇结晶栓塞的治疗
由于胆固醇结晶栓塞常发生多器官损害，治疗须须根据病情进行全面考虑。一般禁用抗凝剂。肾功能衰竭有透析适应时，应及时透析，急性肾功能衰竭时，有人建议适当用皮质激素。综合治疗得当，可使病死率下降。个别报告，他丁类药有效。
3、肾小动脉硬化(arteriolar nephrosclerosis)、良性肾硬化
常由于原发性高血压引起，高血压持续5-10年后，出现轻至中度肾小动脉硬化，肾缺血，继之累及肾小球，形成良性肾硬化。高血压又促使硬化性肾脏病进行性加重，不及时治疗，它导致肾萎缩。
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肾小动脉硬化导致肾硬化，可见以下几种情况；
(1)、代偿的良性肾硬化；入球小动脉管壁透明变性, 相对少的囊下肾小球闭塞，很少发生肾功能不全。
(2)、失代偿的良性肾硬化；不仅入球动脉而且肾小球和皮层间质也受累，肾皮层间质相对受累的宽度和血肌酐水平有显著的正相关。肾功能不全的严重程度与球后毛细血管的闭塞范围和程度相关。须强调的是，近年来发现，无论是动物模型或人，肾小动脉硬化常无高血压，其发生率与种族有差异，因此，肾血管硬化的发生，可能与基因遗传有关。肾小动脉性肾硬化本身的组织学病变范围和损害程度因人而异，包括不同程度的动脉壁增厚，平滑肌细胞水肿、增大，血管壁玻璃样变。肾小球、小管、间质有继发性缺血的改变。
局灶性节段性肾小球硬化；老年损害的主要部位常发生在肾皮层和髓层交界区的肾小球，该区血流和滤过压最高，其特点是肾小球废弃时，肾小球入球动脉和出球动脉可形成直接通路，即使肾小球虽废弃，但血流可以不受阻断。因此，老年病人，由于上述原因，小管血流并不减少，使病人虽已肾功能衰竭，仍能保持尿量不少和无水、钠储留。肾小动脉硬化导致肾缺血的防治，是一个新问题，因为导致老年CRF的发病率趋于增多。目前，内科临床上对于心脏冠状动脉供血不足、脑供血不足，受到广泛重视和治疗，但对慢性缺血性肾病的防治研究很少。
老年慢性肾功能衰竭病因与成年人不同，其各种病因的发病率见下表：, 百拇医药(毕增祺)