血液透析病人高磷血症的治疗进展(3)
血钙升高往往需要中断1，25(OH)2D3及钙盐的治疗，但临时性停药的临床意义并不肯定，长时间中断1，25(OH)2D3(甚至中断一周)则可能导致血PTH水平回升。不用磷结合剂而进食含磷丰富的饮食，就可能使血磷在短期内上升，即使是一过性的血磷上升引起的钙磷乘积升高，也有助于软组织钙化[20]。为了避免透析期间钙负荷过量，可减低透析液中钙的浓度(1.75-1.25mmol/l)。高钙血症除可促进钙磷在软组织沉积外，服用钙盐还常引起病人的胃肠道反应；另外服药量大、次数频繁、长期用药及吞咽困难等也使病人的顺从性差，调查发现，大约65%的患者不能按医嘱用药[17，21]。因此，病人顺从性差也是钙盐使用受限的一个因素。
如上所述，由于疗效和副作用的限制，钙盐并不是理想的磷结合剂。因此，铝制剂虽有较多不利影响，但在许多病人中仍在使用。最近有统计表明，目前还有38%的病人在配合使用铝制剂[22]。Moriniere 将碳酸钙与氢氧化镁配合使用，4年观察发现血磷水平虽有轻度升高，但较为稳定[23]。有人用碳酸镁作为磷结合剂与无镁透析液配合使用，临床观察有效，但可引起明显腹泻，只有部分病人能够耐受[24] 。还有用碳酸钙口服作为基础治疗，加用少量氢氧化镁和氢氧化铝以降低血磷，但氢氧化铝剂量的减少并不伴有血铝水平的下降[25]。碳酸镁口服与无镁透析液结合使用，降磷的效果不够显著[26，27]。
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四、 新的高磷血症治疗方案
由于钙盐、铝制剂等常用磷结合剂疗效及副作用的限制，高磷血症仍然是引起透析病人死亡率上升的重要因素之一。因此，使用新的治疗方法有效地降低透析病人的血磷水平及钙磷乘积具有重要的临床意义。理想的磷结合剂在结合磷时应不干扰钙的代谢，不引起转移性钙化，或不增加铝负荷。新研制的无钙无铝的磷结合剂有多聚盐酸丙烯胺[ply(allylamine hydrochlord)，是一种不吸收的聚合物]、次氯酸镧、8水氯化锆(zirconyl chloride octagydrate)及氢氧化镁，据称克服了现在常用磷结合剂的不良反应[28]，临床使用后可能对慢性肾衰高磷血症的治疗有一定改进，但这些新制剂的有效性和安全性还有待进一步观察后才能作出评价。
参考文献
1. Block GA, Hulbert-Shearon Te, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis.1998;31:607-617.
, 百拇医药
2. Norris KC, Crooks PW,Nebeker HG, et al. Clinical and laboratory features of aluminum-related bone disease: Differences sporadic and "epidemic" forms of the syndrome. Am J Kidney Dis 1985;342-347.
3. Sherrard DJ.Renal Osteodystrophy. In: Principles and Practice of Dialysis, Henrich WL (ed).Baltimor: Williams &Wilkins, pp234-245,1994.
4. Portale AA, Booth BE, Halloran BP, Morris RC Jr. Efect of dietary phosphorus on circultating concentrations of 1,25-dihydroxy vitamin D3 and immunoreactive parathyroid hormone in children with moderate renal insufficiency. J Clin Invers 1984;73:1,580-589.
5. Wilson L, Felsenfeld A, Drezner MK, Llach F. Altered divalent ion metabolism in early renal failure: Role of 1,25(OH)2D3. Kidney Int 1985;27:565-573., http://www.100md.com(王世相综述 管德林审校相综述 管德林审校)
如上所述，由于疗效和副作用的限制，钙盐并不是理想的磷结合剂。因此，铝制剂虽有较多不利影响，但在许多病人中仍在使用。最近有统计表明，目前还有38%的病人在配合使用铝制剂[22]。Moriniere 将碳酸钙与氢氧化镁配合使用，4年观察发现血磷水平虽有轻度升高，但较为稳定[23]。有人用碳酸镁作为磷结合剂与无镁透析液配合使用，临床观察有效，但可引起明显腹泻，只有部分病人能够耐受[24] 。还有用碳酸钙口服作为基础治疗，加用少量氢氧化镁和氢氧化铝以降低血磷，但氢氧化铝剂量的减少并不伴有血铝水平的下降[25]。碳酸镁口服与无镁透析液结合使用，降磷的效果不够显著[26，27]。
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四、 新的高磷血症治疗方案
由于钙盐、铝制剂等常用磷结合剂疗效及副作用的限制，高磷血症仍然是引起透析病人死亡率上升的重要因素之一。因此，使用新的治疗方法有效地降低透析病人的血磷水平及钙磷乘积具有重要的临床意义。理想的磷结合剂在结合磷时应不干扰钙的代谢，不引起转移性钙化，或不增加铝负荷。新研制的无钙无铝的磷结合剂有多聚盐酸丙烯胺[ply(allylamine hydrochlord)，是一种不吸收的聚合物]、次氯酸镧、8水氯化锆(zirconyl chloride octagydrate)及氢氧化镁，据称克服了现在常用磷结合剂的不良反应[28]，临床使用后可能对慢性肾衰高磷血症的治疗有一定改进，但这些新制剂的有效性和安全性还有待进一步观察后才能作出评价。
参考文献
1. Block GA, Hulbert-Shearon Te, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis.1998;31:607-617.
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2. Norris KC, Crooks PW,Nebeker HG, et al. Clinical and laboratory features of aluminum-related bone disease: Differences sporadic and "epidemic" forms of the syndrome. Am J Kidney Dis 1985;342-347.
3. Sherrard DJ.Renal Osteodystrophy. In: Principles and Practice of Dialysis, Henrich WL (ed).Baltimor: Williams &Wilkins, pp234-245,1994.
4. Portale AA, Booth BE, Halloran BP, Morris RC Jr. Efect of dietary phosphorus on circultating concentrations of 1,25-dihydroxy vitamin D3 and immunoreactive parathyroid hormone in children with moderate renal insufficiency. J Clin Invers 1984;73:1,580-589.
5. Wilson L, Felsenfeld A, Drezner MK, Llach F. Altered divalent ion metabolism in early renal failure: Role of 1,25(OH)2D3. Kidney Int 1985;27:565-573., http://www.100md.com(王世相综述 管德林审校相综述 管德林审校)