指甲肌酐测定在鉴别急、慢性肾衰竭中的应用(2)
(1)指甲粉颗粒粗细的影响：指甲粉过筛(40目)、水浴振荡后去上清，再次水浴振荡之上清液测肌酐，未过筛的标本剩余肌酐为17.9%，表明一次水浴振荡不能将粗颗粒中的肌酐全部浸出。故本实验要求指甲粉必须过筛，否则实验结果偏低。
(2)振荡与不振荡及振荡时间长短的影响：分4组进行比较，即单纯恒温水浴24h与恒温水浴24h，其中分别加振荡3h、6h、9h，去上清用第二次浸出液测肌酐，分别为26.6%、11.1%、0%、0%，提示振荡有助于肌酐浸出，以6h为宜。
(3)指甲粉样本量的影响：取指甲粉15mg、30mg、60mg、90mg，同上法，去上清，第二次浸出液测剩余肌酐分别为0%、0%、11.5%和25.8%，表明指甲粉量过多肌酐浸出不完全，以30mg为宜。
3.Ncr正常界值：以86.6mmol/100g指甲作为正常界值，健康组有5例大于此值，ARF无1例大于此值，CRF组无1例小于此值。因而，假阳性率为7.14%，无假阴性。
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4.Ncr与血肌酐(Scr)的关系
(1)ARF组与CRF组4个月前Scr分别为123.6±7.29和568.41±47.74mmol/L，两组比较差异明显(P0.10)。两组Ncr均值分别为65.59±2.50和130.04±34.55mmol/100g指甲，比较差异显著(P0.05)，CRF组与健康组比较差异明显(P<0.05)。结果提示测得的Ncr值不反映当时的血肌酐水平，而反映4个月前即指甲根部形成时的血肌酐水平。
(2)Ncr与4个月前血肌酐相关性分析：r1=0.835、r2=0.895，P<0.01，二者呈线性正相关。提示指甲游离端肌酐含量可用于估计4个月前的Scr水平。在Ncr与4个月前Scr之间建立回归方程及推算结果与临床符合情况。Ncr<86.6mmol/100g指甲时的回归方程为Scr(mmol/L)=e[0.02067′Ncr+2.7587]；Ncr386.6mmol/100g指甲时的回归方程为Scr(mmol/L)=5.494′Ncr-242.932。用Ncr值查表3便可得到4个月前Scr值及其95%预报区间(2)。
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综上结果，检测指甲中肌酐浓度，可用于推测4个月前血肌酐水平，为急、慢性肾衰竭鉴别提供可靠的依据。
二、Ncr检测临床应用价值的评估
虽然肾活检病理诊断是鉴别急、慢性肾衰竭的金标准，但目前国内具备急诊肾活检条件的医院尚不普遍，因此，临床诊断主要靠辅助检查的综合分析，包括病程长短，"B"超下肾脏大小，有无贫血及其程度，血钙、磷，尿比重等。我们对近年100例急、慢性肾衰竭者，进行了上述各项指标的分析比较，并以ROC曲线面积评估Ncr检测的诊断价值。
我们的资料显示，病程长短仍是区分急、慢性肾衰竭的基础，但CRF组50例竟有半数以上病程不足一年，其中三分之一起病急，病程<3个月。因而病程长短作为区分急、慢性肾衰竭的依据并不可靠，ROC曲线分析其准确度76.6%，也就是说约三分之一病例不能靠自述病程长短区分急、慢性肾衰竭。
, 百拇医药 B超检测肾脏大小是一项无创、较实用的检查方法，而且目前国内已普及。本结果显示ARF组34%病例肾脏增大，无1例缩小；CRF组30%病例肾脏缩小，无1例增大；但两组中的绝大多数病例肾脏大小在正常范围。因此，这一部分病例不能靠B超下肾大小作为鉴别诊断依据。我科曾报道B超下测量肾实质厚度更有意义。
Ncr测定值是反映3～4个月前Scr的水平，对于那些病史不详，肾脏大小正常的肾衰竭者，本文ARF组7例中的6例，CRF组10例中的8例根据Ncr区分急与CRF，其特异度可达84%。
贫血是CRF的临床表现之一，已为大家公认。我们的资料显示急、慢性肾衰竭者贫血的检出率和严重程度无明显差异，与我们以往的报道一致。由溶血性尿毒症引起的ARF可呈重度贫血。因此，将贫血作为区分急、慢性肾衰竭的鉴别指标应慎重。
尿液增多及尿比重下降也是CRF的临床表现之一，但本资料ARF组却有50%病例尿比重低于1.015，这可能与这些病例存在明显小管间质病变有关。
, 百拇医药
综上分析，未能证实贫血、尿比重、血钙、磷浓度对ARF与CRF的鉴别有所帮助，而Ncr测定尤其对病史不详，B超双肾大小正常的病例，在没有条件或患者不适合肾活检的情况下，此项检查在鉴别诊断中具有相当的价值，而且方法简单，不需特殊的设备，甚至病人可以通过邮寄指甲的方式，对肾功能作随访观察。
参考文献：
1.Levitt JI. Crearinine concentration of human fingernail and toenail clipping. Am Int Med 1966; 64(2): 312
2.李惊子，韩进，王海燕等。指甲肌酐测定在鉴别急、慢性肾功能衰竭上的临床价值。中华内科杂志。1992；31(1)：11
3.韩进，张晓英，李惊子等。指甲肌酐测定在评估老年肾功能中的应用。中国人民解放军军医进修学院学报。1991；12(1)：9
4.J. Li, H, Yu, J. Han and H. Wang. The measurement of fingernail creatinine in the differentiation of acute from chronic renal failure. Clinical Nephrology. 1996; 45(3): 241
5.李惊子，姜鸿，钱洪宇等。鉴别70例急、慢性肾衰竭的辅助检查之评价。中华肾脏病杂志。1999；15(1)：52, http://www.100md.com
(2)振荡与不振荡及振荡时间长短的影响：分4组进行比较，即单纯恒温水浴24h与恒温水浴24h，其中分别加振荡3h、6h、9h，去上清用第二次浸出液测肌酐，分别为26.6%、11.1%、0%、0%，提示振荡有助于肌酐浸出，以6h为宜。
(3)指甲粉样本量的影响：取指甲粉15mg、30mg、60mg、90mg，同上法，去上清，第二次浸出液测剩余肌酐分别为0%、0%、11.5%和25.8%，表明指甲粉量过多肌酐浸出不完全，以30mg为宜。
3.Ncr正常界值：以86.6mmol/100g指甲作为正常界值，健康组有5例大于此值，ARF无1例大于此值，CRF组无1例小于此值。因而，假阳性率为7.14%，无假阴性。
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4.Ncr与血肌酐(Scr)的关系
(1)ARF组与CRF组4个月前Scr分别为123.6±7.29和568.41±47.74mmol/L，两组比较差异明显(P0.10)。两组Ncr均值分别为65.59±2.50和130.04±34.55mmol/100g指甲，比较差异显著(P0.05)，CRF组与健康组比较差异明显(P<0.05)。结果提示测得的Ncr值不反映当时的血肌酐水平，而反映4个月前即指甲根部形成时的血肌酐水平。
(2)Ncr与4个月前血肌酐相关性分析：r1=0.835、r2=0.895，P<0.01，二者呈线性正相关。提示指甲游离端肌酐含量可用于估计4个月前的Scr水平。在Ncr与4个月前Scr之间建立回归方程及推算结果与临床符合情况。Ncr<86.6mmol/100g指甲时的回归方程为Scr(mmol/L)=e[0.02067′Ncr+2.7587]；Ncr386.6mmol/100g指甲时的回归方程为Scr(mmol/L)=5.494′Ncr-242.932。用Ncr值查表3便可得到4个月前Scr值及其95%预报区间(2)。
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综上结果，检测指甲中肌酐浓度，可用于推测4个月前血肌酐水平，为急、慢性肾衰竭鉴别提供可靠的依据。
二、Ncr检测临床应用价值的评估
虽然肾活检病理诊断是鉴别急、慢性肾衰竭的金标准，但目前国内具备急诊肾活检条件的医院尚不普遍，因此，临床诊断主要靠辅助检查的综合分析，包括病程长短，"B"超下肾脏大小，有无贫血及其程度，血钙、磷，尿比重等。我们对近年100例急、慢性肾衰竭者，进行了上述各项指标的分析比较，并以ROC曲线面积评估Ncr检测的诊断价值。
我们的资料显示，病程长短仍是区分急、慢性肾衰竭的基础，但CRF组50例竟有半数以上病程不足一年，其中三分之一起病急，病程<3个月。因而病程长短作为区分急、慢性肾衰竭的依据并不可靠，ROC曲线分析其准确度76.6%，也就是说约三分之一病例不能靠自述病程长短区分急、慢性肾衰竭。
, 百拇医药 B超检测肾脏大小是一项无创、较实用的检查方法，而且目前国内已普及。本结果显示ARF组34%病例肾脏增大，无1例缩小；CRF组30%病例肾脏缩小，无1例增大；但两组中的绝大多数病例肾脏大小在正常范围。因此，这一部分病例不能靠B超下肾大小作为鉴别诊断依据。我科曾报道B超下测量肾实质厚度更有意义。
Ncr测定值是反映3～4个月前Scr的水平，对于那些病史不详，肾脏大小正常的肾衰竭者，本文ARF组7例中的6例，CRF组10例中的8例根据Ncr区分急与CRF，其特异度可达84%。
贫血是CRF的临床表现之一，已为大家公认。我们的资料显示急、慢性肾衰竭者贫血的检出率和严重程度无明显差异，与我们以往的报道一致。由溶血性尿毒症引起的ARF可呈重度贫血。因此，将贫血作为区分急、慢性肾衰竭的鉴别指标应慎重。
尿液增多及尿比重下降也是CRF的临床表现之一，但本资料ARF组却有50%病例尿比重低于1.015，这可能与这些病例存在明显小管间质病变有关。
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综上分析，未能证实贫血、尿比重、血钙、磷浓度对ARF与CRF的鉴别有所帮助，而Ncr测定尤其对病史不详，B超双肾大小正常的病例，在没有条件或患者不适合肾活检的情况下，此项检查在鉴别诊断中具有相当的价值，而且方法简单，不需特殊的设备，甚至病人可以通过邮寄指甲的方式，对肾功能作随访观察。
参考文献：
1.Levitt JI. Crearinine concentration of human fingernail and toenail clipping. Am Int Med 1966; 64(2): 312
2.李惊子，韩进，王海燕等。指甲肌酐测定在鉴别急、慢性肾功能衰竭上的临床价值。中华内科杂志。1992；31(1)：11
3.韩进，张晓英，李惊子等。指甲肌酐测定在评估老年肾功能中的应用。中国人民解放军军医进修学院学报。1991；12(1)：9
4.J. Li, H, Yu, J. Han and H. Wang. The measurement of fingernail creatinine in the differentiation of acute from chronic renal failure. Clinical Nephrology. 1996; 45(3): 241
5.李惊子，姜鸿，钱洪宇等。鉴别70例急、慢性肾衰竭的辅助检查之评价。中华肾脏病杂志。1999；15(1)：52, http://www.100md.com