肾细胞癌的现代治疗(3)
4、术前肾动脉栓塞术的优点有：①可以减少术中出血，尤其是当肿瘤较大，有许多侧支血管时；②在切断肾动脉前可以先结扎肾静脉。③激活宿主免疫系统，造成肾坏死；④术前肾动脉造影可以查明下腔静脉瘤栓是否有动脉血管形成。如果存在动脉供血时，术前肾栓塞术可引起瘤栓皱缩，利于切除。除根治性肾切除术前应用以外，肾动脉栓塞术在RCC治疗中还可用于解除晚期肿瘤的并发症(如血尿、腰痛和肾外表现)。但是术前肾动脉栓塞是否能够提高生存率尚无定论，而且栓塞可以有一定的合并症，例如痛疼、发热、肠梗阻、菌血症等，影响患者对手术的耐受性。对于大部分RCC的治疗，不应常规采用肾动脉栓塞术，因为术中可以早期安全地结扎肾动、静脉。肾动脉栓塞术适用于较大血运丰富的肿瘤，尤其是大的腔静脉瘤栓的病例。
5、术前、术后辅助放射治疗的意义：术前放射有助于提高RCC根治术后的生存率。但也有研究表明术前3000rad的放疗对RCC的5年生存率无改善作用，但可以推迟肿瘤的局部复发。术后应用放疗的目的是灭活显微的和肉眼残存的肿瘤。但是研究表明术后照射并不能改善生存率，甚至降低生存率。由于上述原因，局部放疗无显著的临床意义。尽管术前放疗可使部分较大的肿瘤瘤体缩小，但也不应常规采用，除非用于骨转移病人的姑息性治疗。
, 百拇医药
6、预后：根治性肾切除术后的长期效果受许多因素影响，包括肿瘤分期、分级、组织类型和手术方式等。受不同分期系统的影响，许多临床的数据无法相互比较。一般来说，对于行根治性肾切除术的病例，5年生存率Ⅰ期为60%～80%，Ⅱ期为47%～80%，Ⅲ期5%～51%，Ⅳ期很差。有远处转移者2年生存率为0。RCC预后的指标还包括血管生成、细胞粘附因子和蛋白酶的表达、生长因子的表达、增殖标记物表达和基因缺陷等，但尚未在临床广泛应用。
二、保留肾单位手术治疗肾细胞癌
保留肾单位手术包括肾部分切除术和肾肿瘤剜除术。保留肾单位手术的绝对适应症为：①同时双侧肾肿瘤的切除；②孤立肾肾肿瘤切除；③一侧肾肿瘤，对侧肾功能差。适应症还包括一些患有慢性肾盂肾炎、肾动脉性疾病、结石性疾病和系统性疾病(如糖尿病等)患者的肾肿瘤治疗。对于某些对侧肾功能正常者，也可以有选择地采用此术式，例如患者年轻、病灶局限，单发的和小肾肿瘤(<4cm)。病理学研究表明约有10%～18%4孤立性小肾肿瘤是瘤细胞瘤，预后较好。
, 百拇医药
拟行肾部分切除者术前需进行肾动脉造影，帮助了解其主要的肾动脉分支情况，利于手术中止血和保留足够的肾实质。术中在肾周筋膜内游离肾脏，但肿瘤周围的肾周脂肪应留在瘤体表面不予干扰。对于位于肾边缘的小肾肿瘤可以不阻断肾动脉。但大多数情况下，需暂时阻断肾动脉并局部降温，有利于手术顺利进行。这不仅限制了出血，而且使肾脏的张力减小，改善了进入肾内结构的路径。整个肿瘤切除后，必须将切除边缘随机活检，并冰冻切片检查，如切缘阳性，应当追加切除肾组织。
目前临床已广泛采用改良的肾肿瘤剜除术，即切除包括肾肿瘤、肿瘤假包膜和包膜外的一层肾实质。肾肿瘤压迫周围的肾实质，在假包膜外可形成一个类似同心圆的间隙，在这一层中切除肿瘤通常较为完整。其优点是尽可能多地保留了肾实质。
在完全切除肿瘤后，保留肾单位手术的3年无瘤存活率为72%。生存率与局部肿瘤分期有关，3年生存率Ⅰ期为80%，Ⅱ期为50%。无需采用体外切除肿瘤后，再自体移植肾脏的方法。通常，阻断肾蒂和局部降温可以获得满意的手术条件。对于对侧肾功能正常者，保留肾单位手术的适应症问题仍存在争议。保留肾单位手术短期疗效较好，但约有6%～10%的病历出现局部复发。其原因可能是手术中未能发现多中心的肾肿瘤病灶。应用术中超声检查(7.5MHz)可能有助于评价多中心肿瘤，以及与肿瘤相关的囊肿。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
5、术前、术后辅助放射治疗的意义：术前放射有助于提高RCC根治术后的生存率。但也有研究表明术前3000rad的放疗对RCC的5年生存率无改善作用，但可以推迟肿瘤的局部复发。术后应用放疗的目的是灭活显微的和肉眼残存的肿瘤。但是研究表明术后照射并不能改善生存率，甚至降低生存率。由于上述原因，局部放疗无显著的临床意义。尽管术前放疗可使部分较大的肿瘤瘤体缩小，但也不应常规采用，除非用于骨转移病人的姑息性治疗。
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6、预后：根治性肾切除术后的长期效果受许多因素影响，包括肿瘤分期、分级、组织类型和手术方式等。受不同分期系统的影响，许多临床的数据无法相互比较。一般来说，对于行根治性肾切除术的病例，5年生存率Ⅰ期为60%～80%，Ⅱ期为47%～80%，Ⅲ期5%～51%，Ⅳ期很差。有远处转移者2年生存率为0。RCC预后的指标还包括血管生成、细胞粘附因子和蛋白酶的表达、生长因子的表达、增殖标记物表达和基因缺陷等，但尚未在临床广泛应用。
二、保留肾单位手术治疗肾细胞癌
保留肾单位手术包括肾部分切除术和肾肿瘤剜除术。保留肾单位手术的绝对适应症为：①同时双侧肾肿瘤的切除；②孤立肾肾肿瘤切除；③一侧肾肿瘤，对侧肾功能差。适应症还包括一些患有慢性肾盂肾炎、肾动脉性疾病、结石性疾病和系统性疾病(如糖尿病等)患者的肾肿瘤治疗。对于某些对侧肾功能正常者，也可以有选择地采用此术式，例如患者年轻、病灶局限，单发的和小肾肿瘤(<4cm)。病理学研究表明约有10%～18%4孤立性小肾肿瘤是瘤细胞瘤，预后较好。
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拟行肾部分切除者术前需进行肾动脉造影，帮助了解其主要的肾动脉分支情况，利于手术中止血和保留足够的肾实质。术中在肾周筋膜内游离肾脏，但肿瘤周围的肾周脂肪应留在瘤体表面不予干扰。对于位于肾边缘的小肾肿瘤可以不阻断肾动脉。但大多数情况下，需暂时阻断肾动脉并局部降温，有利于手术顺利进行。这不仅限制了出血，而且使肾脏的张力减小，改善了进入肾内结构的路径。整个肿瘤切除后，必须将切除边缘随机活检，并冰冻切片检查，如切缘阳性，应当追加切除肾组织。
目前临床已广泛采用改良的肾肿瘤剜除术，即切除包括肾肿瘤、肿瘤假包膜和包膜外的一层肾实质。肾肿瘤压迫周围的肾实质，在假包膜外可形成一个类似同心圆的间隙，在这一层中切除肿瘤通常较为完整。其优点是尽可能多地保留了肾实质。
在完全切除肿瘤后，保留肾单位手术的3年无瘤存活率为72%。生存率与局部肿瘤分期有关，3年生存率Ⅰ期为80%，Ⅱ期为50%。无需采用体外切除肿瘤后，再自体移植肾脏的方法。通常，阻断肾蒂和局部降温可以获得满意的手术条件。对于对侧肾功能正常者，保留肾单位手术的适应症问题仍存在争议。保留肾单位手术短期疗效较好，但约有6%～10%的病历出现局部复发。其原因可能是手术中未能发现多中心的肾肿瘤病灶。应用术中超声检查(7.5MHz)可能有助于评价多中心肿瘤，以及与肿瘤相关的囊肿。, 百拇医药(牛远杰 马腾骧)
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