肾病综合征病理生理研究进展(1)
肾病综合征是以大量蛋白尿(成人>3.5g/1.73m2/d),儿童>50mg/kg/d或40mg/m2/d)、低白蛋白血症(≤30g/L)、水肿和高脂血症为一组临床表现的疾病，这些表现都直接或间接地与肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加致大量蛋白从尿中丢失有关，因此，大量蛋白尿和低白蛋白血症是诊断肾病综合征的必备条件。本讲简述肾病综合征病理生理的研究进展。
一、大量蛋白尿
大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白的成分与尿蛋白的选择性有关。肾小球滤过膜电荷屏障或孔径屏障异常是大量蛋白尿的主要原因，肾小管上皮细胞重吸收并分解原尿中的蛋白也有一定程度上影响蛋白尿的排泄。电荷屏障缺陷者在光镜下肾小球结构无异常，但用特殊染色技术可发现毛细血管袢负电荷显著减少，孔径屏障异常者在光镜下常可见到肾小球结构的改变。滤过膜中的一小部分有孔径屏障异常时，即可引起大量蛋白尿。
, 百拇医药
“大量”蛋白尿是个人为的界限，其标准并不统一，一般定义为超过3.5g/1.73m2/24h。肾病综合征患者的尿蛋白排泄率尚受下列因素影响，诸如肾小球滤过率、血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等，当血浆蛋白浓度显著下降时，尿蛋白排出减少而达不到上述标准，而高蛋白饮食可使蛋白尿增加。因此，有学者主张采用某蛋白(如白蛋白)的清除率或用随机尿样中某尿蛋白与尿肌酐值之比值来反映蛋白尿的严重程度，此值大于3.5(以mg/dl为单位)时，常为肾病范围蛋白尿。一些药物可通过影响肾小球入球或出球小动脉阻力而对蛋白尿程度发生较大影响，其中以非甾体类抗炎药及血管紧张素转换酶抑制剂最为突出，二者均可使尿蛋白减少40%-60%，此作用为可逆性。强的松也可增加肾小球对血浆蛋白的通透性。
尿蛋白选择性是指肾小球滤过膜对血浆中不同分子量蛋白的通透状态，既往认为它可提示疾病的病理学类型、预后及对治疗的反应性，此已为近年的研究所否定。尿蛋白量的多少不能说明肾小球滤过膜损害的广泛和严重程度。 低张尿并严重血尿时可造成假性蛋白尿，这是由于红溶解释放出血红蛋白之故，此时尿蛋白电泳显示β球蛋白增加，据此可与肾小球源性蛋白相鉴别。
, 百拇医药
二、低白蛋白血症
为肾病综合征必备的特征。一般地说，蛋白尿程度愈重，血清白蛋白浓度也愈低，但二者并不平完全平行。对于多数患者来说，低白蛋白血症不能仅用蛋白尿的丢失来解释。正常人肝脏每天合成白蛋白12-14g，同时有相等量的白蛋白被分解，其中的10%由肾脏降解。肝脏合成白蛋白的代偿能力很强，可达基础状态的3倍以上，此强大的代偿能力理应足以代偿尿蛋白丢失而不致于发生低白蛋白血症。但事实上肾病综合征患者或该病模型动物的白蛋白合成速率在蛋白摄入充分的情况下仅处于正常值上限或略高于正常值。肝脏合成白蛋白的速度受血管外白蛋白池的影响，而与血浆白蛋白浓度似乎无关。肾病综合征患者肝脏合成白蛋白的绝对速度虽然接近正常,但相对血清白蛋白浓度来讲则显得极为低下。腹膜透析患者每日自腹透液中丢失的白蛋白量与肾病综合征患者相似，但多数患者并无低白蛋白血症，可见肾病综合征患者肝脏对白蛋白所致的低白蛋白血症的代偿不充分，其原因不清。肾病综合征者白蛋白降解的绝对速率正常，但其相对降解速率明显增加，在蛋白摄入不足时尤为显著。正常人每日约有5%-12%的血管内白蛋白池参与分解代谢，而肾病综合征者此值可高达成16%-50%，分解代谢增加的主要场所可能在肾脏，即由肾小管摄取和分解所滤过的白蛋白。临床和实验研究均发现，随蛋白尿加重，白蛋白的分解率也增加，提示肾小管参与摄取和降解白蛋白。将肾病综合征大鼠的肾脏切除，可使其白蛋白降解率减少50%，且在其近端及远端肾小管上皮细胞中可见到吸收的白蛋白及球蛋白颗粒，此实验从形态学上支持肾小管参与蛋白的分解。对肾脏降解白蛋白有肾病综合征低白蛋白血症发生中的作用尚有争议。有研究显示在生理情况下肾小管上皮滤过的蛋白增加时，不能被肾小管吸收或代谢，而是由尿中排泄。另一些学者则在离体灌注的近端肾小管上皮中发现白蛋白的双重转运系统，即除了通常所说的代能转运系统外,还存在一个高能低亲和力系统。前者在生理情况下确定已处于饱和状态，但后者在滤过的蛋白增加时吸收蛋白量明显增加。微穿刺研究显示，50%以上的肾毒性肾炎大鼠的肾小管的白蛋白吸收率可增至正常对照组的10倍以上。按此推论，肾病综合征患者每日由肾小球滤过的白蛋白可达10-60g。一组临床研究结果表明，成人肾病综合征患者每日由肾小球滤过的白蛋白量为25-60g，而每日由尿排出的白蛋白量远低于此值，提示肾脏为白蛋白的重要分解代谢场所。白蛋白在肾小管上皮细胞中被分解为氨基酸，其中一部分被吸收到循环中再利用，另一些则在肾小管上皮中分解并从总蛋白池中消失。有报道部分病例可经胃肠道丢失大量白蛋白，但另一些研究者未能观察到这一现象。总之，当蛋白尿不严重时，白蛋白分解率增加不明显而合成速率接近正常，低蛋白血症的发生是由于尿蛋白丢失及肝脏代偿合成白蛋白不充分所致。蛋白尿显著时，经肾小管降解的白蛋白明显增加，此时尿蛋白及白蛋白降解速率的增加对低蛋白血症的发生均起重要作用。关于饮食中蛋白摄入对血浆白蛋白的影响有待进一步研究。有报道予大量蛋白尿者摄入高蛋白及足够热卡可使其血浆白蛋白接近正常，但其后其他学者的研究却显示增加蛋白摄入时，尿蛋白排泄量也增加，血浆白蛋白未增加或仅轻度升高，但若同时给予血管紧张素转换酶抑制剂，则白蛋白浓度可明显上升，提示高度白饮食可能会造成肾血流量增加而使尿蛋白增多。限制蛋白摄入可使尿蛋白排泄减少而血浆白蛋白无变化或仅有轻微改变。, 百拇医药(丁小强)
一、大量蛋白尿
大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白的成分与尿蛋白的选择性有关。肾小球滤过膜电荷屏障或孔径屏障异常是大量蛋白尿的主要原因，肾小管上皮细胞重吸收并分解原尿中的蛋白也有一定程度上影响蛋白尿的排泄。电荷屏障缺陷者在光镜下肾小球结构无异常，但用特殊染色技术可发现毛细血管袢负电荷显著减少，孔径屏障异常者在光镜下常可见到肾小球结构的改变。滤过膜中的一小部分有孔径屏障异常时，即可引起大量蛋白尿。
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“大量”蛋白尿是个人为的界限，其标准并不统一，一般定义为超过3.5g/1.73m2/24h。肾病综合征患者的尿蛋白排泄率尚受下列因素影响，诸如肾小球滤过率、血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等，当血浆蛋白浓度显著下降时，尿蛋白排出减少而达不到上述标准，而高蛋白饮食可使蛋白尿增加。因此，有学者主张采用某蛋白(如白蛋白)的清除率或用随机尿样中某尿蛋白与尿肌酐值之比值来反映蛋白尿的严重程度，此值大于3.5(以mg/dl为单位)时，常为肾病范围蛋白尿。一些药物可通过影响肾小球入球或出球小动脉阻力而对蛋白尿程度发生较大影响，其中以非甾体类抗炎药及血管紧张素转换酶抑制剂最为突出，二者均可使尿蛋白减少40%-60%，此作用为可逆性。强的松也可增加肾小球对血浆蛋白的通透性。
尿蛋白选择性是指肾小球滤过膜对血浆中不同分子量蛋白的通透状态，既往认为它可提示疾病的病理学类型、预后及对治疗的反应性，此已为近年的研究所否定。尿蛋白量的多少不能说明肾小球滤过膜损害的广泛和严重程度。 低张尿并严重血尿时可造成假性蛋白尿，这是由于红溶解释放出血红蛋白之故，此时尿蛋白电泳显示β球蛋白增加，据此可与肾小球源性蛋白相鉴别。
, 百拇医药
二、低白蛋白血症
为肾病综合征必备的特征。一般地说，蛋白尿程度愈重，血清白蛋白浓度也愈低，但二者并不平完全平行。对于多数患者来说，低白蛋白血症不能仅用蛋白尿的丢失来解释。正常人肝脏每天合成白蛋白12-14g，同时有相等量的白蛋白被分解，其中的10%由肾脏降解。肝脏合成白蛋白的代偿能力很强，可达基础状态的3倍以上，此强大的代偿能力理应足以代偿尿蛋白丢失而不致于发生低白蛋白血症。但事实上肾病综合征患者或该病模型动物的白蛋白合成速率在蛋白摄入充分的情况下仅处于正常值上限或略高于正常值。肝脏合成白蛋白的速度受血管外白蛋白池的影响，而与血浆白蛋白浓度似乎无关。肾病综合征患者肝脏合成白蛋白的绝对速度虽然接近正常,但相对血清白蛋白浓度来讲则显得极为低下。腹膜透析患者每日自腹透液中丢失的白蛋白量与肾病综合征患者相似，但多数患者并无低白蛋白血症，可见肾病综合征患者肝脏对白蛋白所致的低白蛋白血症的代偿不充分，其原因不清。肾病综合征者白蛋白降解的绝对速率正常，但其相对降解速率明显增加，在蛋白摄入不足时尤为显著。正常人每日约有5%-12%的血管内白蛋白池参与分解代谢，而肾病综合征者此值可高达成16%-50%，分解代谢增加的主要场所可能在肾脏，即由肾小管摄取和分解所滤过的白蛋白。临床和实验研究均发现，随蛋白尿加重，白蛋白的分解率也增加，提示肾小管参与摄取和降解白蛋白。将肾病综合征大鼠的肾脏切除，可使其白蛋白降解率减少50%，且在其近端及远端肾小管上皮细胞中可见到吸收的白蛋白及球蛋白颗粒，此实验从形态学上支持肾小管参与蛋白的分解。对肾脏降解白蛋白有肾病综合征低白蛋白血症发生中的作用尚有争议。有研究显示在生理情况下肾小管上皮滤过的蛋白增加时，不能被肾小管吸收或代谢，而是由尿中排泄。另一些学者则在离体灌注的近端肾小管上皮中发现白蛋白的双重转运系统，即除了通常所说的代能转运系统外,还存在一个高能低亲和力系统。前者在生理情况下确定已处于饱和状态，但后者在滤过的蛋白增加时吸收蛋白量明显增加。微穿刺研究显示，50%以上的肾毒性肾炎大鼠的肾小管的白蛋白吸收率可增至正常对照组的10倍以上。按此推论，肾病综合征患者每日由肾小球滤过的白蛋白可达10-60g。一组临床研究结果表明，成人肾病综合征患者每日由肾小球滤过的白蛋白量为25-60g，而每日由尿排出的白蛋白量远低于此值，提示肾脏为白蛋白的重要分解代谢场所。白蛋白在肾小管上皮细胞中被分解为氨基酸，其中一部分被吸收到循环中再利用，另一些则在肾小管上皮中分解并从总蛋白池中消失。有报道部分病例可经胃肠道丢失大量白蛋白，但另一些研究者未能观察到这一现象。总之，当蛋白尿不严重时，白蛋白分解率增加不明显而合成速率接近正常，低蛋白血症的发生是由于尿蛋白丢失及肝脏代偿合成白蛋白不充分所致。蛋白尿显著时，经肾小管降解的白蛋白明显增加，此时尿蛋白及白蛋白降解速率的增加对低蛋白血症的发生均起重要作用。关于饮食中蛋白摄入对血浆白蛋白的影响有待进一步研究。有报道予大量蛋白尿者摄入高蛋白及足够热卡可使其血浆白蛋白接近正常，但其后其他学者的研究却显示增加蛋白摄入时，尿蛋白排泄量也增加，血浆白蛋白未增加或仅轻度升高，但若同时给予血管紧张素转换酶抑制剂，则白蛋白浓度可明显上升，提示高度白饮食可能会造成肾血流量增加而使尿蛋白增多。限制蛋白摄入可使尿蛋白排泄减少而血浆白蛋白无变化或仅有轻微改变。, 百拇医药(丁小强)