肾病综合征病理生理研究进展(2)
三、水肿
水肿是肾病综合征的基本特征之一。水、钠潴留主要引起组织间液增加。肾病综合征所引起的水肿与体位有明确的关系，以组织疏松及低垂部位为明显，水肿随重力作用而移动，久卧或清晨以眼睑、枕部或骶部水肿为著，起床活动后则以下肢水肿最显著，重症病例可有胸腔、腹腔、心包以及纵隔的积液，甚至发生急性肺水肿。胸、腹水往往呈乳白色，含有乳化脂质，蛋白含量很少，为漏出液。
肾病综合症引起水、钠潴留及水肿的机理仍有争议。主要有充盈不足和充盈过度两个学说。前者认为，低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降所致的血容量减少是导致水、钠潴留的根本原因。根据这一传统观点，肾病综合征患者血液和血浆容量在水肿形成过程中应该是减少的，其血中有关的体液因子也应有相应的变化，而扩容治疗应可产生利钠反应。但近年研究表明，多数患者并列上述表现。少数患者，尤其是病理类型为微小病变者，确实存在血容量不足，如体位性低血压、脉压差小、脉细弱、血液浓缩和血色素升高等；或虽在卧位时血容量正常，但变为直立位时血容量即有明显下降。目前多数研究认为，大多数肾病综合征患者血容量正常或升高。一组217例肾病综合征中，血浆容量降低者仅占三分之一，血浆容量正常或升高者分别占42%和25%。其它一些报道中，4例微小病变型肾病患者的血容量均下降，而另5例膜性肾病或膜增生性肾炎者的血浆容量则正常或升高。根据这一发现，有人提出肾病综合征水肿形成的机理可因病理类型不同而异。第一类表现为血肾素活性升高、血容量减少、血球压积升高，以微小病变为代表，另一类表现为低肾素活性、高血容量、低血球压积，以膜性肾病或膜增生性肾炎为代表。但也有不少报告认为微小病变者容量及血浆容量正常或增加，经治疗使肾病缓解后血浆容量反而下降。一组大系列的研究结果也表明，这一分类方法缺乏科学根据。有关神经体液因子的测定结果也不完全支持肾病综合征者存在血容量不足。嘌呤霉素诱发肾病综合征大鼠的球旁细胞中的颗粒的多少受钠潴留状态的影响，预先切除肾上腺可避免发生水、钠潴留。临床研究发现低盐饮食的肾病综合征患者血浆肾素活性和醛固酮浓度个体差异很大，尿钠与血浆醛固酮浓度呈负相关。也有不少研究否认醛固酮在肾病综合征水肿发生中的作用，仅不到半数患者的血浆肾素活性升高和血醛固酮浓度增加，且其血浆肾素或醛固酮浓度与血容量之间并无密切相关。一些肾病综合症患者在用激素诱导取得缓解后，其血浆肾素活性及醛固酮浓度反而下降；给血浆肾素活性显著增高的肾病综合征者服用开搏通，虽可使血醛固酮水平显著下降，但并不能纠正钠潴留。与此相似，肌丙抗增压素虽可使嘌呤霉素诱导的肾病大鼠总肾及单个肾单位肾小球滤过率明显升高，但尿钠排泄不变。临床研究也发现给肾病综合征患者输注肌丙抗增压素并不增加尿钠排泄量，输注过快反而使尿钠排泄减少；曾有人提出血浆肾素活性较低是由于其底物耗竭所致，但后来的研究发现一组27例肾病综合征中的24例血浆肾素活性下降，其中的25例的底物正常。必须提出的是，对肾病综合征患者血浆肾素活性的评价，应考虑到疾病的不同阶段、钠平衡以及治疗方法的影响。例如有报道低蛋白血症者肾脏产肾素细胞的免疫荧光染色增强，但其增加的强度与许多参数相关，尤其是血管病变。去除双肾神经可增加急性钠负荷肾病大鼠肾脏的排钠量，提示交感神经在阿霉素肾病大鼠的钠潴留的发生中可能起一定作用，但有学者发现将嘌呤霉素诱导的肾病大鼠肾脏进行离体灌注时，其尿钠排泄量仍低于正常对照鼠。扩充血容量引起的反应很不一致。有报道予儿童微小病变者输注白蛋白可降低血肾素活性以及血管加压素、醛固酮和儿茶酚胺血浓度，并使肾小球滤过率、尿量和尿钠排泄分数增加。另一组研究发现成人不同类型肾病综合征者的基础血容量下降，血浆血管加压素水平与血容量成反比，但输入白蛋白则可使其下降并产生利尿反应，提示血容量下降是引起血管加压素释放的原因，但在其它一些研究中，输入白蛋白无或仅产生轻微的利尿作用。例如有学者给肾病综合征患者输入大量白蛋白，使其血容量增加达35%，但仅出现轻度的利钠反应，为排除排钠效果不显著是由于肾小管周围毛细血管胶体渗透压增加所致，他们将白蛋白的输注时间延长，但利钠作用仍不明显，患者仍处于钠的正态平衡中。有发现水浸泡试验可使儿童微小病变或成人肾病综合征者血浆血管加压素、醛固酮、去甲肾上腺素浓度及肾素活性下降，伴尿量增多、尿钠排泄增加，但个体差异颇大。一组8例肾病综合征中的7例在水浸泡前血容量正常或升高，浸泡后可见利钠反应，但排钠的峰值为55-488μEq/min，表明单纯扩容并不能纠正所有患者的水钠潴留。水浸泡试验还发现，虽然患者在浸泡的前2小时中游离水清除增加较显著，但尿钠排泄达峰值则发生于浸泡后数小时，提示在浸泡的早期，容量扩张致到达远端肾单位的液量增加，但远端小管对氯化钠的重吸收仍较多，故游离水清除增加，只是在浸泡更长时间、容量扩张已达数小时后，尿钠排泄才显著增加，此表明除低血容量以外，尚有其它因素介导肾脏的潴钠作用。, http://www.100md.com(丁小强)
水肿是肾病综合征的基本特征之一。水、钠潴留主要引起组织间液增加。肾病综合征所引起的水肿与体位有明确的关系，以组织疏松及低垂部位为明显，水肿随重力作用而移动，久卧或清晨以眼睑、枕部或骶部水肿为著，起床活动后则以下肢水肿最显著，重症病例可有胸腔、腹腔、心包以及纵隔的积液，甚至发生急性肺水肿。胸、腹水往往呈乳白色，含有乳化脂质，蛋白含量很少，为漏出液。
肾病综合症引起水、钠潴留及水肿的机理仍有争议。主要有充盈不足和充盈过度两个学说。前者认为，低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降所致的血容量减少是导致水、钠潴留的根本原因。根据这一传统观点，肾病综合征患者血液和血浆容量在水肿形成过程中应该是减少的，其血中有关的体液因子也应有相应的变化，而扩容治疗应可产生利钠反应。但近年研究表明，多数患者并列上述表现。少数患者，尤其是病理类型为微小病变者，确实存在血容量不足，如体位性低血压、脉压差小、脉细弱、血液浓缩和血色素升高等；或虽在卧位时血容量正常，但变为直立位时血容量即有明显下降。目前多数研究认为，大多数肾病综合征患者血容量正常或升高。一组217例肾病综合征中，血浆容量降低者仅占三分之一，血浆容量正常或升高者分别占42%和25%。其它一些报道中，4例微小病变型肾病患者的血容量均下降，而另5例膜性肾病或膜增生性肾炎者的血浆容量则正常或升高。根据这一发现，有人提出肾病综合征水肿形成的机理可因病理类型不同而异。第一类表现为血肾素活性升高、血容量减少、血球压积升高，以微小病变为代表，另一类表现为低肾素活性、高血容量、低血球压积，以膜性肾病或膜增生性肾炎为代表。但也有不少报告认为微小病变者容量及血浆容量正常或增加，经治疗使肾病缓解后血浆容量反而下降。一组大系列的研究结果也表明，这一分类方法缺乏科学根据。有关神经体液因子的测定结果也不完全支持肾病综合征者存在血容量不足。嘌呤霉素诱发肾病综合征大鼠的球旁细胞中的颗粒的多少受钠潴留状态的影响，预先切除肾上腺可避免发生水、钠潴留。临床研究发现低盐饮食的肾病综合征患者血浆肾素活性和醛固酮浓度个体差异很大，尿钠与血浆醛固酮浓度呈负相关。也有不少研究否认醛固酮在肾病综合征水肿发生中的作用，仅不到半数患者的血浆肾素活性升高和血醛固酮浓度增加，且其血浆肾素或醛固酮浓度与血容量之间并无密切相关。一些肾病综合症患者在用激素诱导取得缓解后，其血浆肾素活性及醛固酮浓度反而下降；给血浆肾素活性显著增高的肾病综合征者服用开搏通，虽可使血醛固酮水平显著下降，但并不能纠正钠潴留。与此相似，肌丙抗增压素虽可使嘌呤霉素诱导的肾病大鼠总肾及单个肾单位肾小球滤过率明显升高，但尿钠排泄不变。临床研究也发现给肾病综合征患者输注肌丙抗增压素并不增加尿钠排泄量，输注过快反而使尿钠排泄减少；曾有人提出血浆肾素活性较低是由于其底物耗竭所致，但后来的研究发现一组27例肾病综合征中的24例血浆肾素活性下降，其中的25例的底物正常。必须提出的是，对肾病综合征患者血浆肾素活性的评价，应考虑到疾病的不同阶段、钠平衡以及治疗方法的影响。例如有报道低蛋白血症者肾脏产肾素细胞的免疫荧光染色增强，但其增加的强度与许多参数相关，尤其是血管病变。去除双肾神经可增加急性钠负荷肾病大鼠肾脏的排钠量，提示交感神经在阿霉素肾病大鼠的钠潴留的发生中可能起一定作用，但有学者发现将嘌呤霉素诱导的肾病大鼠肾脏进行离体灌注时，其尿钠排泄量仍低于正常对照鼠。扩充血容量引起的反应很不一致。有报道予儿童微小病变者输注白蛋白可降低血肾素活性以及血管加压素、醛固酮和儿茶酚胺血浓度，并使肾小球滤过率、尿量和尿钠排泄分数增加。另一组研究发现成人不同类型肾病综合征者的基础血容量下降，血浆血管加压素水平与血容量成反比，但输入白蛋白则可使其下降并产生利尿反应，提示血容量下降是引起血管加压素释放的原因，但在其它一些研究中，输入白蛋白无或仅产生轻微的利尿作用。例如有学者给肾病综合征患者输入大量白蛋白，使其血容量增加达35%，但仅出现轻度的利钠反应，为排除排钠效果不显著是由于肾小管周围毛细血管胶体渗透压增加所致，他们将白蛋白的输注时间延长，但利钠作用仍不明显，患者仍处于钠的正态平衡中。有发现水浸泡试验可使儿童微小病变或成人肾病综合征者血浆血管加压素、醛固酮、去甲肾上腺素浓度及肾素活性下降，伴尿量增多、尿钠排泄增加，但个体差异颇大。一组8例肾病综合征中的7例在水浸泡前血容量正常或升高，浸泡后可见利钠反应，但排钠的峰值为55-488μEq/min，表明单纯扩容并不能纠正所有患者的水钠潴留。水浸泡试验还发现，虽然患者在浸泡的前2小时中游离水清除增加较显著，但尿钠排泄达峰值则发生于浸泡后数小时，提示在浸泡的早期，容量扩张致到达远端肾单位的液量增加，但远端小管对氯化钠的重吸收仍较多，故游离水清除增加，只是在浸泡更长时间、容量扩张已达数小时后，尿钠排泄才显著增加，此表明除低血容量以外，尚有其它因素介导肾脏的潴钠作用。, http://www.100md.com(丁小强)