临床病例讨论——高热、咳嗽，伴肺部游走性阴影
病例摘要
患儿女，14岁，因发热10天，咳嗽3天于2003年5月2日入院。患儿于10天前(4月23日)无明显诱因开始发热，体温38℃～39.5℃，无其他伴随症状，曾自服退热剂效果不佳。8天前在当地县医院就诊，外周血WBC不高，X线胸片示右上肺炎。在门诊输液治疗2～3天药不详，仍高热不退，于5天前住入县医院，予阿奇霉素0.4 g/d及利巴韦林0.4 g/d静滴治疗4天，患儿仍高热不退，体温持续在39℃左右，并出现咳嗽、咯痰，遂于5月2日来儿童医院就诊。查血WBC 5.5×109/L，N 0.44，L 0.41，CRP 660 mg/L，X线胸片显示右上肺大片致密阴影伴肺不张(见图1)，以“支原体肺炎？”收入内科病房。次日复查胸片示炎症较前加重，并了解到患儿有SARS接触史，遂以“疑似SARS”转入隔离病房。
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患儿在发病前1周因服过量安眠药在当地住院时(2003年4月14～16日)曾与后被确诊为SARS的一成年女性患者同住一室。
体格检查：T 39.5 ℃，R 28～32次/分，P 110次/分，BP 110/70 mmHg； 神志清，精神较差，呼吸稍促，无缺氧征。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大。眼、耳、鼻未见异常；咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸动度一致，叩诊清音，右上肺呼吸音略减低，双肺未闻及湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。肢温，肌力、肌张力正常。脑征、病理反射阴性。
入院诊断：疑似SARS
诊治经过：诊断方面主要考虑：⑴ SARS：患儿表现发热、咳嗽，肺部阴影，白细胞不高，有SARS接触史，符合SARS诊断标准(详见讨论部分)。⑵ 社区感染性肺炎待除外：患儿血CRP明显升高，胸片呈大叶性改变，细菌性肺炎暂不能除外；按以往临床经验，引起年长儿肺炎(白细胞不高)的病原以支原体最常见，且胸部X线改变与SARS难于鉴别。
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治疗方面，我们结合当前SARS治疗经验，并在使用抗生素时尽可能多地覆盖大部分引起肺炎的病原体(包括支原体、衣原体、肺炎球菌、肺炎杆菌及多种RNA病毒)，制定了本患儿的具体治疗方案(全部静脉应用)：⑴继续大环内酯类抗生素；⑵头孢曲松50 mg/kg/d；⑶利巴韦林10 mg/kg/d；⑷静点人血丙种球蛋白(IVIG)200 mg/kg/d，连用5天。
患儿对上述治疗的反应良好，于入院当天体温下降，入院第3天体温恢复正常，开始大量排白黏痰，入院第5天咳嗽好转，痰量减少。于入院第6天复查胸片示右上肺炎明显吸收，但两下肺出现大片絮状阴影(见图2)。至入院第10天再次复查胸片显示两肺炎症全部吸收(见图3)，患儿痊愈出院。
患儿住院期间先后多次复查血WBC 5.5～9.7×109/L，分类正常；血CRP 逐渐下降(660→500→200 mg/L)；心肌酶一过性增高，但很快恢复正常；肝、肾功能正常；心电图正常；入院第4天(病程2周)复查支原体抗体Mp-Ig、四病毒抗体、
SARS相关冠状病毒抗体(SARS-CoV Ig)均阴性。出院前尚无明确病原学诊断依据。出院时病程20天再取血送检四病毒抗体、Mp-Ig及SARS-CoV Ig，结果未回。
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病例讨论
本例患儿临床特点：系青春期女孩，急骤起病，以发热、咳嗽为主要表现，症状已持续10天来诊，体温高达38℃～39.5℃，热型不规则，有轻度感染中毒症状，肺部无明显体征。有SARS接触史。实验室检查血白细胞不高，分类正常。疾病早期淋巴细胞计数降至1.6×109/L，但很快恢复正常。血CRP明显升高达660 mg/L。胸部X线检查：⑴病程3天见右上肺阴影，肺部片影出现早，为单侧单发病灶缺外院X光片。⑵病程10天见右上肺大片致密阴影伴肺不张，两下肺内带片状模糊阴影，1周内肺部病灶进展迅速，为双侧多发病灶。⑶病程16天见右上肺炎明显吸收，但两下肺出现大片絮状阴影，示肺部有新发病灶，此时与临床情况好转不相吻合。⑷病程18天见两肺炎症明显吸收，右上肺片影较前加重，示肺部病灶呈游走性。⑸病程20天两肺炎症全部吸收。临床早期用阿奇霉素及利巴韦林治疗效果不显著，加用头孢曲松及IVIG后疗效显著。住院期间反复检查无病原学阳性结果，出院时再复查结果未回。
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感染科医师：根据中国卫生部疾病控制司发布的《传染性非典型肺炎病例临床诊断标准(试行)》，临床诊断病例：符合上述标准中的1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5。本患儿特点符合1.1+2+3+4，也就是说本例应定为SARS确诊病例。
广州市儿童医院曾报道33例儿童SARS病例，全部患儿均有发热，平均39.4℃±0.7℃，热型不一，多持续3～7天，最长达15天；伴随症状中咳嗽90%、咳痰51.52%，精神倦怠18.18%；肺部体征不明显；外周血白细胞减低不显著，少数病人出现心肌酶增高；X线胸片表现斑片状局灶浸润性阴影，可为单侧或双侧，病灶变化快，随病程进展而加重，阴影消退需2～4周；予后良好。治疗中基本上给予大环内酯类抗生素和(或)头孢菌素类静脉滴注抗感染，特别提到对高热持续不退及病重者给予IVIG 200～400 mg/kg/d连续3天效果较好。本患儿情况与广州报告的基本一致，治疗也是在加用了IVIG后病情才趋于稳定的。患儿住院期间曾查血清SARS-CoV Ig(-)，是否与取血时间尚早有关，有待复查结果证实。
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呼吸科医师：本患儿虽SARS临床诊断成立，但SARS-CoV IgM(-)，无病原学依据，应注意与其他肺炎鉴别诊断，并积极寻找其他病原学依据。1支原体肺炎：此病常年可发，近年有增多趋势。临床以年长儿多见，急性起病，以发热、咳嗽为主，多为高热，热型不规则，持续1周或更久。咳嗽重，可为顽固性剧咳，早期干咳，后期可排痰。肺部常无阳性体征或体征较少。可伴肺外表现，甚至多系统多脏器受累。胸部X线检查以多样性、变化快为特点，可见大片絮状阴影、肺门淋巴结肿大，胸腔积液等，也可表现为间质性肺炎。化验末梢血白细胞大多正常，CRP正常或轻度增高，血Mp-IgM若为阳性则有特异性诊断价值(多在发病1周后可测出)。治疗首选大环内酯类抗生素，重症可联合应用三代头孢菌素。该患儿情况(年龄、临床表现、胸片及治疗反应)基本符合支原体肺炎，唯Mp-IgM-不支持，出院时已予复查，有必要追查结果，若阳性则可确定诊断。(2)大叶性肺炎：表现为急骤起病，感染中毒症状明显，随病情进展大量咳痰，有时见铁锈色痰。肺部体征明显，X线胸片改变常为局限于一个节段或全肺叶的大片均匀致密阴影。本患儿情况有相似之处，尤其是CRP显著增高及大环内酯类治疗无效而头孢菌素治疗显效更支持。但患儿始终无铁锈色痰，肺部无阳性体征，肺部阴影呈游走性，未梢血白细胞始终无增高、未培养出阳性细菌等项均为不支持点。
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放射科医师：本患儿胸部X线片检查特点为早期出现肺部阴影，先为单侧单发，短时间(1周)内病灶迅速进展为两侧多发大片状阴影，部分病灶(右上肺炎)吸收时临床情况已完全好转，但此时又出现肺部的新发病灶——双下肺大片絮状阴影(肺部阴影与临床好转不相吻合)，短时间(2天)新发病灶(两下肺炎)吸收时，又见新病灶——右上肺片状影，显示肺部阴影呈游走性。患儿的这些特点更符合SARS的放射学改变。由加拿大医师Pauk等报告的《SARS独特的放射学改变》一文中提到：“SARS病人的多灶性阴影和发热之间并无相关性。病程中，病人肺部的阴影可以扩大或缩小，也可以从一侧肺野移至另一侧。肺部阴影扩大或缩小时，某些病人的体温似乎并不一定有所升高或降低。”由此可见，此患儿的X线片改变更支持诊断SARS，唯住院期间查血清SARS-CoV IgM(-)不支持。儿童支原体肺炎发病率较高，其胸部X线检查以多样性、变化快为特征，这与SARS有相似之处，较难鉴别。但支原体肺炎以间质病变及肺门增大颇多，约占2/3，30%有胸膜反应，近10%有胸腔积液，可后遗间质改变，这些特点与SARS不同，可作为鉴别点。
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隔离病区医师：根据患儿的临床表现及治疗反应，我们认为本患儿为SARS合并感染。关于这方面的报道已经很多，首先人们注意到在SARS患者疾病早期淋巴细胞明显降低，T淋巴细胞数量显著下降，尤其是CD4 和CD8 T淋巴细胞均明显减少，表明SARS患者急性期有较严重的免疫受损，这为SARS患者易合并感染提供了理论依据；一些重症SARS患者尤其是有些气管切开的SARS患者死于继发感染也是不争的事实；部分尸检结果还找到了继发感染的依据。我们于患儿出院后3天得到了检验结果(出院时即病程20天采集的血样)：⑴Mp-IgM 1：320以上。⑵SARS-CoV IgM+，滴度1：100；SARS-CoV IgG(+)，滴度1：10。此结果为我们诊断混合感染提供了病原学依据，但只能是回顾性的，对早期诊断无临床价值。
检验科医师 ：目前，包括ELISA、IFA和RT-PCR所有的SARS诊断性试验都处于评估中，其中前两者为检测血清中的特异性抗体IgM和IgG，两种检测方法有其一致性。试验结果显示：病程≥11天的SARS患者血清中的特异性抗体IgM和IgG，其阳性率陡然升高；病程≥21天，其阳性率达到最高。因此，建议临床医师注意在感染10天后方可取血样送检，待感染21天后宜再采集血清样本送检，以得到较好的实验诊断结果。本患儿最终得到了病原学诊断依据。
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最后诊断： SARS合并支原体肺炎
点 评
本例无疑是SARS确诊病例，按《儿童SARS诊断标准》来看，所有的确立诊断要点均符合，并最终得到SARS-CoV IgM(+)、IgG(+)实验室诊断证实。而MP-IgM
1：320以上，同样证实了患儿支原体感染的存在。目前认为SARS是一种新的烈性传染病，病原是一种新型冠状病毒，主要靶器官是肺。其发病机制尚不清楚，肺部的病变可发展为急性肺损伤(ALI)，损伤严重则表现为呼吸窘迫综合征(ARDS)，更甚者可发生感染性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。有些研究还表明SARS患者急性期的免疫受损状况严重，尤其是T淋巴细胞数量显著下降，但可以逆转。这意味着SARS患者易发生二重感染问题，也提示我们免疫调节剂及IVIG的临床应用价值。总结本例诊治过程，成功的经验是最终得以明确病原学诊断，贵在讲究科学性、努力循证不放弃；误区在于当病人全部疾病过程无法用一个疾病(一元论)解释时，应考虑到两种或两种以上疾病(二元论或多元论)同时并存的可能性。, http://www.100md.com(王慧玲 申昆玲)
患儿女，14岁，因发热10天，咳嗽3天于2003年5月2日入院。患儿于10天前(4月23日)无明显诱因开始发热，体温38℃～39.5℃，无其他伴随症状，曾自服退热剂效果不佳。8天前在当地县医院就诊，外周血WBC不高，X线胸片示右上肺炎。在门诊输液治疗2～3天药不详，仍高热不退，于5天前住入县医院，予阿奇霉素0.4 g/d及利巴韦林0.4 g/d静滴治疗4天，患儿仍高热不退，体温持续在39℃左右，并出现咳嗽、咯痰，遂于5月2日来儿童医院就诊。查血WBC 5.5×109/L，N 0.44，L 0.41，CRP 660 mg/L，X线胸片显示右上肺大片致密阴影伴肺不张(见图1)，以“支原体肺炎？”收入内科病房。次日复查胸片示炎症较前加重，并了解到患儿有SARS接触史，遂以“疑似SARS”转入隔离病房。, 百拇医药
患儿在发病前1周因服过量安眠药在当地住院时(2003年4月14～16日)曾与后被确诊为SARS的一成年女性患者同住一室。
体格检查：T 39.5 ℃，R 28～32次/分，P 110次/分，BP 110/70 mmHg； 神志清，精神较差，呼吸稍促，无缺氧征。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大。眼、耳、鼻未见异常；咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸动度一致，叩诊清音，右上肺呼吸音略减低，双肺未闻及湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。肢温，肌力、肌张力正常。脑征、病理反射阴性。
入院诊断：疑似SARS
诊治经过：诊断方面主要考虑：⑴ SARS：患儿表现发热、咳嗽，肺部阴影，白细胞不高，有SARS接触史，符合SARS诊断标准(详见讨论部分)。⑵ 社区感染性肺炎待除外：患儿血CRP明显升高，胸片呈大叶性改变，细菌性肺炎暂不能除外；按以往临床经验，引起年长儿肺炎(白细胞不高)的病原以支原体最常见，且胸部X线改变与SARS难于鉴别。
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治疗方面，我们结合当前SARS治疗经验，并在使用抗生素时尽可能多地覆盖大部分引起肺炎的病原体(包括支原体、衣原体、肺炎球菌、肺炎杆菌及多种RNA病毒)，制定了本患儿的具体治疗方案(全部静脉应用)：⑴继续大环内酯类抗生素；⑵头孢曲松50 mg/kg/d；⑶利巴韦林10 mg/kg/d；⑷静点人血丙种球蛋白(IVIG)200 mg/kg/d，连用5天。
患儿对上述治疗的反应良好，于入院当天体温下降，入院第3天体温恢复正常，开始大量排白黏痰，入院第5天咳嗽好转，痰量减少。于入院第6天复查胸片示右上肺炎明显吸收，但两下肺出现大片絮状阴影(见图2)。至入院第10天再次复查胸片显示两肺炎症全部吸收(见图3)，患儿痊愈出院。患儿住院期间先后多次复查血WBC 5.5～9.7×109/L，分类正常；血CRP 逐渐下降(660→500→200 mg/L)；心肌酶一过性增高，但很快恢复正常；肝、肾功能正常；心电图正常；入院第4天(病程2周)复查支原体抗体Mp-Ig、四病毒抗体、
SARS相关冠状病毒抗体(SARS-CoV Ig)均阴性。出院前尚无明确病原学诊断依据。出院时病程20天再取血送检四病毒抗体、Mp-Ig及SARS-CoV Ig，结果未回。, http://www.100md.com
病例讨论
本例患儿临床特点：系青春期女孩，急骤起病，以发热、咳嗽为主要表现，症状已持续10天来诊，体温高达38℃～39.5℃，热型不规则，有轻度感染中毒症状，肺部无明显体征。有SARS接触史。实验室检查血白细胞不高，分类正常。疾病早期淋巴细胞计数降至1.6×109/L，但很快恢复正常。血CRP明显升高达660 mg/L。胸部X线检查：⑴病程3天见右上肺阴影，肺部片影出现早，为单侧单发病灶缺外院X光片。⑵病程10天见右上肺大片致密阴影伴肺不张，两下肺内带片状模糊阴影，1周内肺部病灶进展迅速，为双侧多发病灶。⑶病程16天见右上肺炎明显吸收，但两下肺出现大片絮状阴影，示肺部有新发病灶，此时与临床情况好转不相吻合。⑷病程18天见两肺炎症明显吸收，右上肺片影较前加重，示肺部病灶呈游走性。⑸病程20天两肺炎症全部吸收。临床早期用阿奇霉素及利巴韦林治疗效果不显著，加用头孢曲松及IVIG后疗效显著。住院期间反复检查无病原学阳性结果，出院时再复查结果未回。
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感染科医师：根据中国卫生部疾病控制司发布的《传染性非典型肺炎病例临床诊断标准(试行)》，临床诊断病例：符合上述标准中的1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5。本患儿特点符合1.1+2+3+4，也就是说本例应定为SARS确诊病例。
广州市儿童医院曾报道33例儿童SARS病例，全部患儿均有发热，平均39.4℃±0.7℃，热型不一，多持续3～7天，最长达15天；伴随症状中咳嗽90%、咳痰51.52%，精神倦怠18.18%；肺部体征不明显；外周血白细胞减低不显著，少数病人出现心肌酶增高；X线胸片表现斑片状局灶浸润性阴影，可为单侧或双侧，病灶变化快，随病程进展而加重，阴影消退需2～4周；予后良好。治疗中基本上给予大环内酯类抗生素和(或)头孢菌素类静脉滴注抗感染，特别提到对高热持续不退及病重者给予IVIG 200～400 mg/kg/d连续3天效果较好。本患儿情况与广州报告的基本一致，治疗也是在加用了IVIG后病情才趋于稳定的。患儿住院期间曾查血清SARS-CoV Ig(-)，是否与取血时间尚早有关，有待复查结果证实。
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呼吸科医师：本患儿虽SARS临床诊断成立，但SARS-CoV IgM(-)，无病原学依据，应注意与其他肺炎鉴别诊断，并积极寻找其他病原学依据。1支原体肺炎：此病常年可发，近年有增多趋势。临床以年长儿多见，急性起病，以发热、咳嗽为主，多为高热，热型不规则，持续1周或更久。咳嗽重，可为顽固性剧咳，早期干咳，后期可排痰。肺部常无阳性体征或体征较少。可伴肺外表现，甚至多系统多脏器受累。胸部X线检查以多样性、变化快为特点，可见大片絮状阴影、肺门淋巴结肿大，胸腔积液等，也可表现为间质性肺炎。化验末梢血白细胞大多正常，CRP正常或轻度增高，血Mp-IgM若为阳性则有特异性诊断价值(多在发病1周后可测出)。治疗首选大环内酯类抗生素，重症可联合应用三代头孢菌素。该患儿情况(年龄、临床表现、胸片及治疗反应)基本符合支原体肺炎，唯Mp-IgM-不支持，出院时已予复查，有必要追查结果，若阳性则可确定诊断。(2)大叶性肺炎：表现为急骤起病，感染中毒症状明显，随病情进展大量咳痰，有时见铁锈色痰。肺部体征明显，X线胸片改变常为局限于一个节段或全肺叶的大片均匀致密阴影。本患儿情况有相似之处，尤其是CRP显著增高及大环内酯类治疗无效而头孢菌素治疗显效更支持。但患儿始终无铁锈色痰，肺部无阳性体征，肺部阴影呈游走性，未梢血白细胞始终无增高、未培养出阳性细菌等项均为不支持点。
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检验科医师 ：目前，包括ELISA、IFA和RT-PCR所有的SARS诊断性试验都处于评估中，其中前两者为检测血清中的特异性抗体IgM和IgG，两种检测方法有其一致性。试验结果显示：病程≥11天的SARS患者血清中的特异性抗体IgM和IgG，其阳性率陡然升高；病程≥21天，其阳性率达到最高。因此，建议临床医师注意在感染10天后方可取血样送检，待感染21天后宜再采集血清样本送检，以得到较好的实验诊断结果。本患儿最终得到了病原学诊断依据。
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最后诊断： SARS合并支原体肺炎
点 评
本例无疑是SARS确诊病例，按《儿童SARS诊断标准》来看，所有的确立诊断要点均符合，并最终得到SARS-CoV IgM(+)、IgG(+)实验室诊断证实。而MP-IgM
1：320以上，同样证实了患儿支原体感染的存在。目前认为SARS是一种新的烈性传染病，病原是一种新型冠状病毒，主要靶器官是肺。其发病机制尚不清楚，肺部的病变可发展为急性肺损伤(ALI)，损伤严重则表现为呼吸窘迫综合征(ARDS)，更甚者可发生感染性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。有些研究还表明SARS患者急性期的免疫受损状况严重，尤其是T淋巴细胞数量显著下降，但可以逆转。这意味着SARS患者易发生二重感染问题，也提示我们免疫调节剂及IVIG的临床应用价值。总结本例诊治过程，成功的经验是最终得以明确病原学诊断，贵在讲究科学性、努力循证不放弃；误区在于当病人全部疾病过程无法用一个疾病(一元论)解释时，应考虑到两种或两种以上疾病(二元论或多元论)同时并存的可能性。, http://www.100md.com(王慧玲 申昆玲)