小柴胡汤组方分析及临床运用心得
全世建
小柴胡汤及加减方在国内被广泛用来治疗传染病、呼吸系统疾病、心血管及血液疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、过敏性疾病、精神、神经及运动系统疾病、妇产科疾病、外科疾病等多种疾病。该方也是在日本汉方医疗中最为广泛应用的处方，几乎成为包治百病的良方。
一、枢机之剂，和法之总方
小柴胡汤出自《伤寒论》，是张仲景根据邪犯少阳，致少阳枢机不利而设，历来被认为是“和法”的代表方。柯韵伯称之“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。
和法的含义到底是什么？《资生篇》专门论述道：“和解者，和汗下之法而缓用之者也，……故方中往往寒热并用，燥湿并用，升降散敛并用，非杂乱无法也，正法之妙也”。戴北山也有大体相同的见解，他说；“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和”。这里所说的和法实际上是把各种方法有机结合起来的一种方法，特别是把相反相成的两种方法巧妙结合起来，融为一体，寒热并用，攻补兼施，以达到治疗错综复杂证候的一种方法。而小柴胡汤的配伍正反映了这一特点。
二、寒温并用，攻补兼施
小柴胡汤共由七味药物组成，即柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。
从组成药物的性味来看，其配伍有三个特点：①柴胡、黄芩性味均属苦寒，但柴胡味辛，气味俱薄，具有轻清升散的特点，而黄芩气味较重，降泄作用较强，两药相配，性寒而升降并用。②生姜、半夏性味均属辛温，但生姜以辛散作用为主，而半夏具有降逆特点，两药相配性温也是升降并用。③人参、大枣、甘草性属甘。
从组成药物的药效配伍来看，其配伍特点也可归纳为以下三个方面：①柴胡、黄芩合用，透邪解郁，清泻胆热，达到和解少阳的目的，使气郁得达，火郁得发，以祛邪为主。②生姜配半夏为止呕圣药，使胃气得以和降，以调畅气机为主。③人参、大枣、甘草配伍，有补中益气的作用，防患于未然，以扶正为目的。
综合小柴胡场的性味功效，可以看出该方集寒热、升降、补泻于一方，既各奏其功效又相辅相成，构成一个有机整体，从而达到寒温并用、攻补兼施的目的。
三、调达上下，宣通内外
小柴胡汤的主治是什么？《伤寒论》第10条指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉备”，仲景明确提出了小柴胡汤的适应证。
从《伤寒论》第96条可以看出，柴胡证有两类证候即必然证和或然证。
必然证是指“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”四大症状，这些症状是临床上必然出现的，反映疾病的本质，所以只要出现这些必然证，便可确定为柴胡证。
或然证是指“或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞满、或心下悸、小便不利、或不渴、或咳者”，这类症状既可见，也可不见，既可多见，也可少见，所以不一定要具备。
从逻辑上来断，柴胡证应是指其必然见证，即寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕。
从柴胡证的病机来看，寒热往来属少阳半表半里的典型热型，少阳属半表半里，又为枢机，出可达表，入可在里，邪入其地，则正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故可出现寒热往来，它属传统意义上和解法的范畴。但胸胁苦满，是邪犯少阳、经气不利之故，盖足少阳之脉下胸中贯膈，循胁里，正当胸胁之分，此证按理应属经络表证。而嘿嘿不欲饮食则属胆火内扰，影响胃之功能，已完全属里证。心烦不安，则属胆火内郁上扰，也属里证。因此，从病机来看，柴胡证有里证，有表证，也有半表半里证。
从这个角度分析，小柴胡汤被认为是和法的代表方，不是因为它仅仅可以和解半表半里之邪，而是因为它寒热并用，升降并用，攻补兼施，把各种方法特别是相反相成的方法有机地结合起来，这才是和法的真正含义。
四、师法不泥方，治病不离证
小柴胡汤组方严谨，临床疗效确切，被广泛用于治疗多种疾病。出现这一现象，可能与目前疾病谱的变化有关。由于各种致病因素的增多，个人体素质差异日趋复杂，疾病的病因、病机也变成错综复杂，不少疾病往往寒热、虚实错杂、气机逆乱，很难用单一治法去组方治疗，而小柴胡汤刚好能发挥这方面的优势。
小柴胡汤及其变方治疗的病症的确不少，但必须按中医学辨证论治的治疗原则来应用。具体说来有以下几个方面：
一是必须具备柴胡证，这是应用本方的基本指征，这些指征即可出现于表证，也可出现于里证、半表半里证。要按辨证论治的治疗原则，遵仲景“但见一证便是，不必悉具”之旨。
其二，要师其法而不泥其方。张仲景立小柴胡汤，寒温并用，攻补兼施，达到通利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机的目的。方中药物变化可以根据疾病的变化，按其性味功效随证加减。
其三，合其它方药随证化裁加减，灵活应用。方剂是治法的具体体现，小柴胡汤“和法”本质就是融各种方法于一方。所以在临床运用中可以根据病情需要，合其它方，甚至数方于一方，充分体现小柴胡汤组方特点。
小柴胡汤是在日本汉方医疗中最为广泛应用的处方。然而，自1994年以来，有些慢性肝炎患者，因服用小柴胡汤产生副作用，导致间质性肺炎，其中更有10余例死亡。为此，日本《朝日新闻》2000年1月25日报道，日本厚生省禁止使用中药小柴胡汤。为什么出现这一情况呢？主要是日本在运用小柴胡汤时，常常以现代药理学研究结论作为选方依据，而脱离了张仲景融理法方药于一体的辨证论治体系。如日本《汉方处方解说》载小柴胡汤的使用范围指出：本方为强壮剂和调养剂，既能增强消耗性疾病患者的体质，又能改善瘦弱型的结核样体质。这种一方治百病的应用方法，缺乏辨证论治，岂能不出问题!
作者简介
全世建: 医学博士，副教授，硕士研究生导师。现为广州中医药大学方剂学教研室副主任，第一附属医院内科副主任医师。长期从事方剂学的教学、科研、临床工作，师从著名伤寒论专家熊曼琪教授,对仲景方临床应用有独到研究；对情志性疾病、肾病等内科杂病有较高临床造诣。