《伤寒论》血证浅谈
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青囊医学
《伤寒论》中血证论的论述散见于各篇中，余在学习中将有关血证条文收集约30余条，归纳其病变可分为出血和瘀血二大证。下面就血证的有关论述分述如下，供同道们商讨，不妥之处敬请斧正。
一、出血证
仲景所论出血颇多，按病机可分为阳郁出血，热盛出血，虚寒性出血三类。三者中而以热盛出血最为常见，其病因或本热邪太过，或误用汗、吐、下助张热势，伤及血络，然血热即臻极点，必从脆弱之处溢射，或从肌肤溢出，或从口出，或从鼻出，或从便出。
(一)、阳郁出血
从伤寒“八九日不解，表证仍在”(46条)和“伤寒不大便六七日……其小便清者，仍在表也”(56条)，可以悟出，其为风寒束表，当汗失汗，阳气郁怫过甚，使邪无出路，壅迫阳络则“必衄”(46条、47条、55条、56条即是其例)。故论中有“所以然者，阳气重故也”。然“太阳病，脉浮紧发热，身无汗，自衄者愈”(47条)，然何其条文中需用麻、桂以治之，虽说汗血同源，邪随衄解，阳郁可伸，为表证欲愈之佳象，但仍当以麻黄汤、桂枝汤因势利导以随汗解之。
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(二)、热盛出血
1、太阳病误治
太阳病当以宣散发汗则病可愈。而其误用火却、火熏、艾灸等法以治之，势必风火相煽，火邪内迫，热不外泄，若火热上炎，灼伤阳络则“衄”(114条)；灼伤肺金则“吐血”(118条)；若火热向下，灼伤阴络则“必清血”(117条)。而“实以虚治”势必“两阳相熏灼”，必然会出现变证。此系太阳之禁，不可不知。
2、阳明衄血
阳明衄血，虽然所处阳明病之病位不同，然皆为阳明热盛，不得外越，波及血分，损伤阳络之病机则一。其一为热在血分，血热妄行则“必衄”(207条)；其二为热在气分波及血分，气血两燔则“衄”(230条)。然其有证而无其方，设若大衄“夺血”何以治？愚认为近代名医曹颖甫《经方实验录》有犀角地黄汤治阳明鼻衄之说似是，然犀角地黄汤乃血分之药，而阳明鼻衄为热盛及血，血热妄行，其病机与之同，以此治阳明鼻衄，岂非异病同治？!
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3、里热亢盛误用辛温
内热较盛之人，而误用桂枝汤辛温发汗，必然使邪热更盛，损伤血络而致“吐脓血”(20条)。虽未必吐脓血，但言下之意，乃戒之；内热亢盛者禁用桂枝汤之类的辛温发汗之剂；否则，妄用辛温就可导致变证。故王叔和有“桂枝下咽，阳盛则毙”之说。
4、少阴病传经、变证出血
少阴病为外感疾病的严重阶段，此时阳气衰弱，阴血不足，全身抗病能力下降，一般不会出现血证。只有在其出现传经和变证时才会出现血证。“少阴病八九日，一身手足尽热者”(293条)知是少阴转阳，其血液妄行，盛于膀胱，损伤络脉则“必便血”；若少阴病强发其汗，势必动血，逼血“从口鼻”、“或从目出”，使阳亡于下，阴竭于上，出现“下厥上竭”之变证(294条)。
5、邪入厥阴，厥热胜复，热伤血络
, http://www.100md.com 厥阴病的临床特点虽然复杂多变，而其出血病机则一，均表现为热伤血络。其原因或为误治，或为阳复太过，或本热邪过亢，以致损伤脉络。一方面在寒热错杂及厥阴热化过程中，热邪内扰，向上伤及肺络则“唾脓血”(356条)；向下伤及阴络则“必便血”(339条)；另一方面在厥热胜复过程中，如果阳复太过，而热势向内向下，气血郁蒸，灼伤脉络则“必便脓血”(334条)。
(三)、虚寒性出血
出血证临床多以热盛为主，而虚寒性出热少见；然306条、307条下利便脓血就是其例。其出血以血色暗淡，脓血与大便杂下为特点；此因少阴阳虚，寒湿中阻络脉不固，火不生土，统摄无权所致。因此，以桃花汤温阳补脾涩肠，则便脓血可止。
二、瘀血证
瘀血证，按仲景所论，仅限于三阳，因三阳为病，是外感初期、极期阶段，其邪气实，正气不虚，病邪易与血互结，出现瘀血证。因瘀血所在的部位和产生的机理不同，可分为太阳瘀血、阳明瘀血、少阳瘀血三类。
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(一)、太阳瘀血
太阳瘀血，为表邪随经入腑、热与血相结于下焦所致，故论中曰“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。从109条、128条原文来看，句首均冠以“太阳病”三字，而其治又不宜限于太阳之方，以其抵当汤类为阳明攻下之方也；其一曰蓄血轻证，表证不解，当先解表，表已解乃可攻里，用桃核承气汤(109条)；其二系蓄血重证，虽兼有表证，当先攻里以救急，用抵当汤，后行解表(128条)。然太阳蓄血以少腹硬满、小便自利、如狂发狂为主症，何109条云“热结膀胱”？窃意引为疑，或乃前人所误也未可知，因为“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)，热结膀胱，必然会影响膀胱的气化功能，其小便必不利，甚或刺痛，所以“膀胱”二字为“下焦”所误，且从128条“以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”可以佐证。
(二)、阳明瘀血
阳明瘀血，为胃肠素有瘀血，而阳明邪热亢盛与久瘀之血相结所致。临床以喜忘，大便色黑反易出为主症，治以抵当汤(239条)。然阳明瘀血与太阳瘀血其证候不同，何用抵当汤一方而治？此因二者瘀血及热扰心神之病机同一，取异病同治，况抵当汤方及阳明之方也。其论云“屎虽革更、大便反易，其色必黑”(239条)，似与现代医学之消化道出血之证相类似，然抵当汤乃破血逐瘀峻剂，是否可用，窃有疑义，故当深究验证为要。
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(三)、少阳瘀血
少阳瘀血为妇女月经期复感外邪，因血室空虚，病邪乘虚而入，使热入血室所致。临床以发热恶寒和热邪上扰所出现的神志症状为主症，但因其邪结的部位不同，临床见症迥异：其一为血室瘀滞，肝脉不利，则“如结胸状”(148条)；其二为血室瘀阻，气血不通，正邪相争，则“如疟状，发作有时”(149条)；其三为病在血分，而血属阴，则“昼日明了，暮则谵语”(150条)。治之之法当视其虚实，分别与以“随其实而取之”，或刺期门，或用小柴胡汤加减。(湖南中医学院：函授夜大通迅，2：49～51；1985)
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一、出血证
仲景所论出血颇多，按病机可分为阳郁出血，热盛出血，虚寒性出血三类。三者中而以热盛出血最为常见，其病因或本热邪太过，或误用汗、吐、下助张热势，伤及血络，然血热即臻极点，必从脆弱之处溢射，或从肌肤溢出，或从口出，或从鼻出，或从便出。
(一)、阳郁出血
从伤寒“八九日不解，表证仍在”(46条)和“伤寒不大便六七日……其小便清者，仍在表也”(56条)，可以悟出，其为风寒束表，当汗失汗，阳气郁怫过甚，使邪无出路，壅迫阳络则“必衄”(46条、47条、55条、56条即是其例)。故论中有“所以然者，阳气重故也”。然“太阳病，脉浮紧发热，身无汗，自衄者愈”(47条)，然何其条文中需用麻、桂以治之，虽说汗血同源，邪随衄解，阳郁可伸，为表证欲愈之佳象，但仍当以麻黄汤、桂枝汤因势利导以随汗解之。
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(二)、热盛出血
1、太阳病误治
太阳病当以宣散发汗则病可愈。而其误用火却、火熏、艾灸等法以治之，势必风火相煽，火邪内迫，热不外泄，若火热上炎，灼伤阳络则“衄”(114条)；灼伤肺金则“吐血”(118条)；若火热向下，灼伤阴络则“必清血”(117条)。而“实以虚治”势必“两阳相熏灼”，必然会出现变证。此系太阳之禁，不可不知。
2、阳明衄血
阳明衄血，虽然所处阳明病之病位不同，然皆为阳明热盛，不得外越，波及血分，损伤阳络之病机则一。其一为热在血分，血热妄行则“必衄”(207条)；其二为热在气分波及血分，气血两燔则“衄”(230条)。然其有证而无其方，设若大衄“夺血”何以治？愚认为近代名医曹颖甫《经方实验录》有犀角地黄汤治阳明鼻衄之说似是，然犀角地黄汤乃血分之药，而阳明鼻衄为热盛及血，血热妄行，其病机与之同，以此治阳明鼻衄，岂非异病同治？!
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3、里热亢盛误用辛温
内热较盛之人，而误用桂枝汤辛温发汗，必然使邪热更盛，损伤血络而致“吐脓血”(20条)。虽未必吐脓血，但言下之意，乃戒之；内热亢盛者禁用桂枝汤之类的辛温发汗之剂；否则，妄用辛温就可导致变证。故王叔和有“桂枝下咽，阳盛则毙”之说。
4、少阴病传经、变证出血
少阴病为外感疾病的严重阶段，此时阳气衰弱，阴血不足，全身抗病能力下降，一般不会出现血证。只有在其出现传经和变证时才会出现血证。“少阴病八九日，一身手足尽热者”(293条)知是少阴转阳，其血液妄行，盛于膀胱，损伤络脉则“必便血”；若少阴病强发其汗，势必动血，逼血“从口鼻”、“或从目出”，使阳亡于下，阴竭于上，出现“下厥上竭”之变证(294条)。
5、邪入厥阴，厥热胜复，热伤血络
, http://www.100md.com 厥阴病的临床特点虽然复杂多变，而其出血病机则一，均表现为热伤血络。其原因或为误治，或为阳复太过，或本热邪过亢，以致损伤脉络。一方面在寒热错杂及厥阴热化过程中，热邪内扰，向上伤及肺络则“唾脓血”(356条)；向下伤及阴络则“必便血”(339条)；另一方面在厥热胜复过程中，如果阳复太过，而热势向内向下，气血郁蒸，灼伤脉络则“必便脓血”(334条)。
(三)、虚寒性出血
出血证临床多以热盛为主，而虚寒性出热少见；然306条、307条下利便脓血就是其例。其出血以血色暗淡，脓血与大便杂下为特点；此因少阴阳虚，寒湿中阻络脉不固，火不生土，统摄无权所致。因此，以桃花汤温阳补脾涩肠，则便脓血可止。
二、瘀血证
瘀血证，按仲景所论，仅限于三阳，因三阳为病，是外感初期、极期阶段，其邪气实，正气不虚，病邪易与血互结，出现瘀血证。因瘀血所在的部位和产生的机理不同，可分为太阳瘀血、阳明瘀血、少阳瘀血三类。
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(一)、太阳瘀血
太阳瘀血，为表邪随经入腑、热与血相结于下焦所致，故论中曰“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。从109条、128条原文来看，句首均冠以“太阳病”三字，而其治又不宜限于太阳之方，以其抵当汤类为阳明攻下之方也；其一曰蓄血轻证，表证不解，当先解表，表已解乃可攻里，用桃核承气汤(109条)；其二系蓄血重证，虽兼有表证，当先攻里以救急，用抵当汤，后行解表(128条)。然太阳蓄血以少腹硬满、小便自利、如狂发狂为主症，何109条云“热结膀胱”？窃意引为疑，或乃前人所误也未可知，因为“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)，热结膀胱，必然会影响膀胱的气化功能，其小便必不利，甚或刺痛，所以“膀胱”二字为“下焦”所误，且从128条“以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”可以佐证。
(二)、阳明瘀血
阳明瘀血，为胃肠素有瘀血，而阳明邪热亢盛与久瘀之血相结所致。临床以喜忘，大便色黑反易出为主症，治以抵当汤(239条)。然阳明瘀血与太阳瘀血其证候不同，何用抵当汤一方而治？此因二者瘀血及热扰心神之病机同一，取异病同治，况抵当汤方及阳明之方也。其论云“屎虽革更、大便反易，其色必黑”(239条)，似与现代医学之消化道出血之证相类似，然抵当汤乃破血逐瘀峻剂，是否可用，窃有疑义，故当深究验证为要。
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(三)、少阳瘀血
少阳瘀血为妇女月经期复感外邪，因血室空虚，病邪乘虚而入，使热入血室所致。临床以发热恶寒和热邪上扰所出现的神志症状为主症，但因其邪结的部位不同，临床见症迥异：其一为血室瘀滞，肝脉不利，则“如结胸状”(148条)；其二为血室瘀阻，气血不通，正邪相争，则“如疟状，发作有时”(149条)；其三为病在血分，而血属阴，则“昼日明了，暮则谵语”(150条)。治之之法当视其虚实，分别与以“随其实而取之”，或刺期门，或用小柴胡汤加减。(湖南中医学院：函授夜大通迅，2：49～51；1985)
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