症状性颅内动脉狭窄: 临床与造影分型和支架成形术
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2003年11月17日
首都医科大学附属北京天坛医院/北京市脑血管病抢救治疗中心
背景：
颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因。抗血小板聚集和抗凝是症状性颅内动脉狭窄的经典治疗方法，但卒中率仍然较高。旁路移植手术也未能改善其预后。血管成形术(PTA)治疗颅内动脉狭窄已有20余年的历史，结果并不十分令人满意。随着球囊支架的柔顺性等性能改善，通过颅内动脉的弯曲部位成为可能，有望用于解决PTA的存在问题。国内外有限的颅内动脉狭窄支架成形术(Stent-assisted angioplasty，SAA)资料表明：SAA有疗效，亦有危险性。笔者在此报道国际上最大的一组结果。
目的：
研究支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄的安全性和有效性，研究造影分型(部位、形态学和路径分型-LMA分型)和临床分型的意义。
, 百拇医药
方法：
75例病人有“顽固性”症状性颅内动脉狭窄78处，包括中度狭窄(50 %-74 %)36处和重度狭窄(≥75 %)42处接受了SAA治疗。狭窄位于大脑中动脉45处、颅内椎动脉16处、基底动脉9处和颅内颈内动脉8处。
为了合理解释病人的临床表现和评估血管重建术的价值，笔者提出了症状性脑动脉狭窄的临床分型：Ⅰ型，相应区域发生缺血性事件；Ⅱ型，发生窃血综合征；Ⅲ型，复杂性或混合性。各临床分型又分为3个亚型：a型，临床和影像学提示有脑缺血证据，预计血管重建术能使病人获益；b型，临床和影像学提示有脑缺血证据，并有较大的梗塞核心，预计血管重建术能使病人部分获益；c型，临床和影像学提示大面积脑梗死，预计血管重建术不能使病人获益或有害。
为了预测SAA的成功和制定手术计划，笔者提出的LMA分型包含3个内容：
, 百拇医药
部位分型：是否分叉处病变是关注的重点。N型部位为非分叉处狭窄；A型、B型部位分别代表分叉前、后狭窄；C型部位为跨分叉病变，但边支动脉无狭窄；D型为跨分叉病变，边支动脉有狭窄；E型为边支动脉开口部狭窄；F型是分叉前狭窄合并边支狭窄。
靶病变的形态学分型：参照ACC/AHA[18] 冠脉病变分型和Mori等人[9]的分型。 A型病变：长度<5mm，同心性或适度偏心性的光滑性狭窄；B型病变：长度5mm-10mm，偏心性或成角(>45º)狭窄，或不规则性狭窄，或时间短于3个月的闭塞；C型病变：长度>10mm，或严重成角(>90º)，或狭窄周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞。
路径分型：分析导引导管与靶病灶之间的路径。Ⅰ型：适度迂曲，路径血管光滑；Ⅱ型：较严重的迂曲，路径血管不光滑；Ⅲ型：严重迂曲，路径血管明显不光滑。
, http://www.100md.com 操作方法和围手术期方案：略。
SAA技术成功的标准是：造影显示狭窄明显改善，残余狭窄率<20%，前向血流良好；TCD显示狭窄段的血流动力学明显改善。
结果：
临床分型: Ⅰ型58例, Ⅱ型11例,Ⅲ型6例，均为亚型a或b型。
LMA分型：分叉处病变占62.8 %，A、B、C、D、F型分叉处病变分别为21、23、3、1、1处，N型部位占37.2%(29处)；在形态学上呈现A、B、C型病变者，各为39、31和8处；路径属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者，各为37、29和12处。
操作结果：技术成功率96.1 %(75/78处)，Ⅰ型路径者均获得成功，Ⅱ和Ⅲ型路径者各有1例和2例失败。
, 百拇医药
围手术期并发症+死亡率：6.6 %(5/75例急性闭塞1例，栓塞1例,高灌注综合症3例)，经过及时治疗，3例完全恢复，1例丘脑梗塞者发生丘脑痛后遗症,1例因大量珠网膜下腔出血而死亡，该例为C型病变；全组的致残和死亡率为2.7 %(2/75例)。
临床随访：74例SAA成功并存活者，在1-24个月(中位10个月)期间，均未再发生缺血性神经事件；
造影随访:9例进行了第6个月的造影，其中4例进行了第12个月的造影，无一例再狭窄。
结论：
在严格的手术和围手术期措施下，SAA是治疗症状性颅内动脉狭窄有效和安全的方法，但对于C型病变具有危险性。临床分型有助于解释临床事件和评估血管重建术的价值。LMA分型有助于预测SAA结果和制定手术和围手术期计划。SAA的长期疗效需要进一步加以研究。, 百拇医药(姜卫剑 杜彬 王拥军)
背景：
颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因。抗血小板聚集和抗凝是症状性颅内动脉狭窄的经典治疗方法，但卒中率仍然较高。旁路移植手术也未能改善其预后。血管成形术(PTA)治疗颅内动脉狭窄已有20余年的历史，结果并不十分令人满意。随着球囊支架的柔顺性等性能改善，通过颅内动脉的弯曲部位成为可能，有望用于解决PTA的存在问题。国内外有限的颅内动脉狭窄支架成形术(Stent-assisted angioplasty，SAA)资料表明：SAA有疗效，亦有危险性。笔者在此报道国际上最大的一组结果。
目的：
研究支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄的安全性和有效性，研究造影分型(部位、形态学和路径分型-LMA分型)和临床分型的意义。
, 百拇医药
方法：
75例病人有“顽固性”症状性颅内动脉狭窄78处，包括中度狭窄(50 %-74 %)36处和重度狭窄(≥75 %)42处接受了SAA治疗。狭窄位于大脑中动脉45处、颅内椎动脉16处、基底动脉9处和颅内颈内动脉8处。
为了合理解释病人的临床表现和评估血管重建术的价值，笔者提出了症状性脑动脉狭窄的临床分型：Ⅰ型，相应区域发生缺血性事件；Ⅱ型，发生窃血综合征；Ⅲ型，复杂性或混合性。各临床分型又分为3个亚型：a型，临床和影像学提示有脑缺血证据，预计血管重建术能使病人获益；b型，临床和影像学提示有脑缺血证据，并有较大的梗塞核心，预计血管重建术能使病人部分获益；c型，临床和影像学提示大面积脑梗死，预计血管重建术不能使病人获益或有害。
为了预测SAA的成功和制定手术计划，笔者提出的LMA分型包含3个内容：
, 百拇医药
部位分型：是否分叉处病变是关注的重点。N型部位为非分叉处狭窄；A型、B型部位分别代表分叉前、后狭窄；C型部位为跨分叉病变，但边支动脉无狭窄；D型为跨分叉病变，边支动脉有狭窄；E型为边支动脉开口部狭窄；F型是分叉前狭窄合并边支狭窄。
靶病变的形态学分型：参照ACC/AHA[18] 冠脉病变分型和Mori等人[9]的分型。 A型病变：长度<5mm，同心性或适度偏心性的光滑性狭窄；B型病变：长度5mm-10mm，偏心性或成角(>45º)狭窄，或不规则性狭窄，或时间短于3个月的闭塞；C型病变：长度>10mm，或严重成角(>90º)，或狭窄周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞。
路径分型：分析导引导管与靶病灶之间的路径。Ⅰ型：适度迂曲，路径血管光滑；Ⅱ型：较严重的迂曲，路径血管不光滑；Ⅲ型：严重迂曲，路径血管明显不光滑。
, http://www.100md.com 操作方法和围手术期方案：略。
SAA技术成功的标准是：造影显示狭窄明显改善，残余狭窄率<20%，前向血流良好；TCD显示狭窄段的血流动力学明显改善。
结果：
临床分型: Ⅰ型58例, Ⅱ型11例,Ⅲ型6例，均为亚型a或b型。
LMA分型：分叉处病变占62.8 %，A、B、C、D、F型分叉处病变分别为21、23、3、1、1处，N型部位占37.2%(29处)；在形态学上呈现A、B、C型病变者，各为39、31和8处；路径属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者，各为37、29和12处。
操作结果：技术成功率96.1 %(75/78处)，Ⅰ型路径者均获得成功，Ⅱ和Ⅲ型路径者各有1例和2例失败。
, 百拇医药
围手术期并发症+死亡率：6.6 %(5/75例急性闭塞1例，栓塞1例,高灌注综合症3例)，经过及时治疗，3例完全恢复，1例丘脑梗塞者发生丘脑痛后遗症,1例因大量珠网膜下腔出血而死亡，该例为C型病变；全组的致残和死亡率为2.7 %(2/75例)。
临床随访：74例SAA成功并存活者，在1-24个月(中位10个月)期间，均未再发生缺血性神经事件；
造影随访:9例进行了第6个月的造影，其中4例进行了第12个月的造影，无一例再狭窄。
结论：
在严格的手术和围手术期措施下，SAA是治疗症状性颅内动脉狭窄有效和安全的方法，但对于C型病变具有危险性。临床分型有助于解释临床事件和评估血管重建术的价值。LMA分型有助于预测SAA结果和制定手术和围手术期计划。SAA的长期疗效需要进一步加以研究。, 百拇医药(姜卫剑 杜彬 王拥军)