SARS诊疗方案再认识
第二届中华医学论坛丛玉隆教授提出对于 SARS实验室诊断的新看法
罗刚 (2003.11.19)
淋巴细胞绝对值和形态变化更具诊断意义
外周血诊断标准应包括白细胞(WBC)计数以及淋巴细胞计数绝对值，其中淋巴细胞的改变尤其重要。通常认为，诊断淋巴细胞减低的临界值(cut-off值)为1.2×109/L，淋巴细胞绝对值<0.9×109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标，0.9109/L～1.2×109/L范围之间者为可疑，>1.2×109/L者不支持SARS诊断。
应特别注意的是，多数实验室使用的是电阻法血细胞分析仪，其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常的基础上。但丛玉隆教授指导的课题组通过观察200多例SARS或疑似患者血涂片，发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性和细胞大小的异常变化，约60%以上有“核凝”、“核固缩”以及胞浆中含中毒颗粒和空泡，70%以上的中性粒细胞有“核脊突”，这会直接导致仪器分类不准确。丛教授提醒在进行血细胞分析时，应重视血细胞显微镜检对于细胞形态学变化的观察，否则应使用更为准确的高档“五分类”血细胞分析仪进行分类计数。
, 百拇医药
抗体检测必须坚持“双份标本、平行检测”
SARS血清学特异性抗体的检测标准一直存在一些争议，丛玉隆强调指出，必须坚持“双份标本、平行检测”的原则：只有平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转，或者发现抗体滴度4倍或以上升高，才能确定诊断。一次血清抗体检查阳性即宣布为SARS是不科学的。
所谓“双份标本”是指SARS感染的血清学诊断中采集双份血清标本是最可靠的，而且应注意尽可能早地采取急性期标本。而“平行检测”是把急性期和恢复期血清标本同时检测，如酶联免疫吸附试验(ELISA)检测时将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内；免疫荧光试验(IFA)检测时将双份血清标本置于同一张玻片，这样检测抗体滴度才有可比性，结果才会比较特异。
检测方法通常采用WHO推荐的ELISA法或IFA法，抗体检测包括IgG、IgM或总抗体，其中至少一种发生抗体阳转、4倍或以上升高，均可诊断SARS病毒近期感染。根据WHO的资料，ELISA法检测SARS患者血清抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠，而IFA方法使用
, 百拇医药
发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。
需要注意的是，有些SARS患者血清抗体在急性期已为阳性(IgG和/或IgM抗体)，恢复期血清没有4倍或以上升高，但这些患者双份血清存在高滴度的抗体(IgG和/或IgM抗体)，可结合临床进行诊断。由于存在病程的不均一性及抗体检测阳性率窗口期、部分病人可能出现免疫耐受、大量CD4细胞受损影响抗体产生以及检测试剂盒质量等因素，因此未检测到特异性抗体并不能排除SARS病毒感染。另外，血清学抗体检测阳性可证实SARS感染，但不能作为早期诊断依据。
PCR阳性结果应严格确认
由于SARS病毒是一种RNA病毒，对其核酸进行RT-PCR扩增，如果出现阳性结果在理论上即可判定为SARS患者。而PCR技术非常敏感，容易出现假阳性的结果，因此对PCR阳性的判断标准是很严的。丛玉隆教授认为，只有符合下面三项之一者方可判断为阳性：至少两个不同部位的临床标本检测为阳性(如鼻咽分泌物和粪便)；或者用同一种临床标本至少两天检测均为阳性(如两份或多份鼻咽分泌物)；或者每一个特定检测中，对原临床标本使用两种不同的方法，或重复PCR方法检测阳性。在检测结果阳性后，还必须进行PCR结果的再确认。结果再确认可以使用原始标本重复PCR试验，也可以在第二个实验室检测同一份标本。RT-PCR阴性也不能排除SARS诊断。
, http://www.100md.com
SARS试验的敏感性取决于标本和患者病程中检测的时间，患者出现症状后5～7天内采集标本阳性率最高，另外多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。在标本选用上，首选呼吸道灌洗液，其次是漱口水，接下来是粪便等，原则上一般不用血清标本，因为病毒血症的时期很短。
T淋巴细胞亚群有助判断预后
在SARS患者外周血T淋巴细胞亚群检测中，大多数患者外周血T淋巴细胞CD3、CD4、CD8亚群均减低，尤以CD4减低明显。SARS患者外周血T淋巴细胞亚群(主要为CD3、CD4、CD8)的动态检测，有助于SARS致病机理的研究和早期诊断，并且对于指导治疗(尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等方案)以及提示预后具有重要价值。
鉴别诊断首选快速诊断
在实验室检查中增加一些排除实验可协助临床进行鉴别诊断。目前可开展呼吸道合胞病毒(RSV)，流感病毒A和B，副流感病毒1、2、3型，军团菌，肺炎支原体和肺炎衣原体等检测作为SARS的排除诊断，但在分析结果时须考虑到SARS患者合并上述病原体感染的可能。
目前的实验方法主要包括快速诊断、血清学诊断、分子生物学检测以及病毒(衣原体、细菌)分离等方法。快速诊断通常采用酶联免疫分析(EIA)、IFA测定病原体的特异性抗原或抗体。丛玉隆教授建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。, 百拇医药
罗刚 (2003.11.19)
淋巴细胞绝对值和形态变化更具诊断意义
外周血诊断标准应包括白细胞(WBC)计数以及淋巴细胞计数绝对值，其中淋巴细胞的改变尤其重要。通常认为，诊断淋巴细胞减低的临界值(cut-off值)为1.2×109/L，淋巴细胞绝对值<0.9×109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标，0.9109/L～1.2×109/L范围之间者为可疑，>1.2×109/L者不支持SARS诊断。
应特别注意的是，多数实验室使用的是电阻法血细胞分析仪，其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常的基础上。但丛玉隆教授指导的课题组通过观察200多例SARS或疑似患者血涂片，发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性和细胞大小的异常变化，约60%以上有“核凝”、“核固缩”以及胞浆中含中毒颗粒和空泡，70%以上的中性粒细胞有“核脊突”，这会直接导致仪器分类不准确。丛教授提醒在进行血细胞分析时，应重视血细胞显微镜检对于细胞形态学变化的观察，否则应使用更为准确的高档“五分类”血细胞分析仪进行分类计数。
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抗体检测必须坚持“双份标本、平行检测”
SARS血清学特异性抗体的检测标准一直存在一些争议，丛玉隆强调指出，必须坚持“双份标本、平行检测”的原则：只有平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转，或者发现抗体滴度4倍或以上升高，才能确定诊断。一次血清抗体检查阳性即宣布为SARS是不科学的。
所谓“双份标本”是指SARS感染的血清学诊断中采集双份血清标本是最可靠的，而且应注意尽可能早地采取急性期标本。而“平行检测”是把急性期和恢复期血清标本同时检测，如酶联免疫吸附试验(ELISA)检测时将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内；免疫荧光试验(IFA)检测时将双份血清标本置于同一张玻片，这样检测抗体滴度才有可比性，结果才会比较特异。
检测方法通常采用WHO推荐的ELISA法或IFA法，抗体检测包括IgG、IgM或总抗体，其中至少一种发生抗体阳转、4倍或以上升高，均可诊断SARS病毒近期感染。根据WHO的资料，ELISA法检测SARS患者血清抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠，而IFA方法使用
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发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。
需要注意的是，有些SARS患者血清抗体在急性期已为阳性(IgG和/或IgM抗体)，恢复期血清没有4倍或以上升高，但这些患者双份血清存在高滴度的抗体(IgG和/或IgM抗体)，可结合临床进行诊断。由于存在病程的不均一性及抗体检测阳性率窗口期、部分病人可能出现免疫耐受、大量CD4细胞受损影响抗体产生以及检测试剂盒质量等因素，因此未检测到特异性抗体并不能排除SARS病毒感染。另外，血清学抗体检测阳性可证实SARS感染，但不能作为早期诊断依据。
PCR阳性结果应严格确认
由于SARS病毒是一种RNA病毒，对其核酸进行RT-PCR扩增，如果出现阳性结果在理论上即可判定为SARS患者。而PCR技术非常敏感，容易出现假阳性的结果，因此对PCR阳性的判断标准是很严的。丛玉隆教授认为，只有符合下面三项之一者方可判断为阳性：至少两个不同部位的临床标本检测为阳性(如鼻咽分泌物和粪便)；或者用同一种临床标本至少两天检测均为阳性(如两份或多份鼻咽分泌物)；或者每一个特定检测中，对原临床标本使用两种不同的方法，或重复PCR方法检测阳性。在检测结果阳性后，还必须进行PCR结果的再确认。结果再确认可以使用原始标本重复PCR试验，也可以在第二个实验室检测同一份标本。RT-PCR阴性也不能排除SARS诊断。
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SARS试验的敏感性取决于标本和患者病程中检测的时间，患者出现症状后5～7天内采集标本阳性率最高，另外多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。在标本选用上，首选呼吸道灌洗液，其次是漱口水，接下来是粪便等，原则上一般不用血清标本，因为病毒血症的时期很短。
T淋巴细胞亚群有助判断预后
在SARS患者外周血T淋巴细胞亚群检测中，大多数患者外周血T淋巴细胞CD3、CD4、CD8亚群均减低，尤以CD4减低明显。SARS患者外周血T淋巴细胞亚群(主要为CD3、CD4、CD8)的动态检测，有助于SARS致病机理的研究和早期诊断，并且对于指导治疗(尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等方案)以及提示预后具有重要价值。
鉴别诊断首选快速诊断
在实验室检查中增加一些排除实验可协助临床进行鉴别诊断。目前可开展呼吸道合胞病毒(RSV)，流感病毒A和B，副流感病毒1、2、3型，军团菌，肺炎支原体和肺炎衣原体等检测作为SARS的排除诊断，但在分析结果时须考虑到SARS患者合并上述病原体感染的可能。
目前的实验方法主要包括快速诊断、血清学诊断、分子生物学检测以及病毒(衣原体、细菌)分离等方法。快速诊断通常采用酶联免疫分析(EIA)、IFA测定病原体的特异性抗原或抗体。丛玉隆教授建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。, 百拇医药