传染性非典型肺炎的诊疗方案(之六)
(四)T淋巴细胞亚群
1.外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准
大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+亚群均减低，尤以CD4+减低明显。
2.检测方法
应用流式细胞仪(Flow Cytometer,FCM)对相应荧光抗体标记的样本进行检测，计算CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+细胞的百分比和绝对值。
3.结果解释
(1)百分比：SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亚群的百分比可减低或正常。
(2)绝对值：SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亚群明显减低，其中以CD4+亚群减低尤为显著。
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(3)CD4+、/CD8+：正常或降低。
(4)个体差异：不同SARS患者之间存在着较大的个体差异，影响因素包括年龄、病情、病程、有无基础疾病、免疫功能状态等。
现已证实，T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一，主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损，其中CD3+、CD4+、CD8+尤为明显。另外，糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群(主要为CD3+、CD4+、CD8+)的动态检测，有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断，并且对于指导治疗(尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等)以及提示预后具有重要价值。但应用此标准诊断SARS时，应排除人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒等感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、器官移植等情况导致的CD3+、CD4+、CD8+的变化。T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性，即重型SARS患者较普通型明显，死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变，恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平。
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5.注意事项
(1)样本采集后应6小时内送检，24小时内完成检测。
(2)进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞，用以计算各亚群(CD3+、CD4+、CD8+)的绝对值。
(3)防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针，加样时应尽量将全血样本粘至样品测试管的侧壁上。
(4)防止单克隆抗体的损失，对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本测试管的侧壁上。
(5)操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染。
(五)鉴别诊断
1.鉴别诊断项目
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在SARS早期诊断时，流感病毒(甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、嗜肺军才菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于SARS的鉴别诊断。
2.实验方法
目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物这检测及病毒(衣原体、细菌)分离等方法。
(1)快速诊断：通常采用酶免疫分析(EIA)、间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体，操作简便、快速，结果准确可靠。
(2)血清学诊断：可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法，应用双份血清检测，抗体效价增高4倍及以上有意义，一般用于流行病学调查。
(3)分子生物学检测：目前采用基因探针和PCR等方法。基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高，但由于基因探针和同位素标记，具有放射性污染，且设备要求高、操作繁琐，一般难以推广。PCR技术具有简便、快速、敏感、特异等特点，容易推广，但实验室的标准化问题有待于解决。
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(4)病毒(衣原体、细菌)的分离：采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养，分离病毒和衣原体，再用补体结合或中和试验、IFA或ELISA等鉴定抗原，但细胞培养阳性率不够高。另外因技术操作复杂，实验设备要求较高，一般医院不具备条件，且敏感性受标本采集、运输、保存等因素影响，该实验方法不适合作为常规检测，多用于科研和疑难病例的鉴定。
建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。
3.临床意义
细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。这些病原体也能引起成人肺炎。成人肺炎最常见的病因是细菌，其中肺炎链球菌最常见，其他病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原体为一种类似细菌的微生物，是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因。
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2002年底在我国广东出现的SARS，其病原体SARS-CoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状，但这些症状并非SARS所特有。由于许多能够导致小气管病变的病原体，如流感病毒(甲型、乙型)，副流感病毒(1、2、3型)，腺病毒，RSV，肺炎支原体和肺炎衣原体，军团菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标，因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要。目前可开展上述病原体等检测，作为SARS的排除诊断实验。但在分析结果时，须考虑到SARS患者俣并上述病原体感染的可能。
在SARS患者住院治疗期间，约有20%患者可出现糨发性下呼吸道和/或肺部感染。病原体包括革兰阴性杆菌(非发酵菌群，肺炎我雷伯菌，不动杆菌)、革兰阳性球菌(抗甲氧西林葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌，曲霉菌)及结核分枝杆菌等。对病原体的正确实验室诊断，是能否进行针对性治疗，降低病死率的关键。
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1.外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准
大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+亚群均减低，尤以CD4+减低明显。
2.检测方法
应用流式细胞仪(Flow Cytometer,FCM)对相应荧光抗体标记的样本进行检测，计算CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+细胞的百分比和绝对值。
3.结果解释
(1)百分比：SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亚群的百分比可减低或正常。
(2)绝对值：SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亚群明显减低，其中以CD4+亚群减低尤为显著。
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(3)CD4+、/CD8+：正常或降低。
(4)个体差异：不同SARS患者之间存在着较大的个体差异，影响因素包括年龄、病情、病程、有无基础疾病、免疫功能状态等。
现已证实，T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一，主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损，其中CD3+、CD4+、CD8+尤为明显。另外，糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群(主要为CD3+、CD4+、CD8+)的动态检测，有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断，并且对于指导治疗(尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等)以及提示预后具有重要价值。但应用此标准诊断SARS时，应排除人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒等感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、器官移植等情况导致的CD3+、CD4+、CD8+的变化。T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性，即重型SARS患者较普通型明显，死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变，恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平。
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5.注意事项
(1)样本采集后应6小时内送检，24小时内完成检测。
(2)进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞，用以计算各亚群(CD3+、CD4+、CD8+)的绝对值。
(3)防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针，加样时应尽量将全血样本粘至样品测试管的侧壁上。
(4)防止单克隆抗体的损失，对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本测试管的侧壁上。
(5)操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染。
(五)鉴别诊断
1.鉴别诊断项目
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2.实验方法
目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物这检测及病毒(衣原体、细菌)分离等方法。
(1)快速诊断：通常采用酶免疫分析(EIA)、间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体，操作简便、快速，结果准确可靠。
(2)血清学诊断：可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法，应用双份血清检测，抗体效价增高4倍及以上有意义，一般用于流行病学调查。
(3)分子生物学检测：目前采用基因探针和PCR等方法。基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高，但由于基因探针和同位素标记，具有放射性污染，且设备要求高、操作繁琐，一般难以推广。PCR技术具有简便、快速、敏感、特异等特点，容易推广，但实验室的标准化问题有待于解决。
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(4)病毒(衣原体、细菌)的分离：采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养，分离病毒和衣原体，再用补体结合或中和试验、IFA或ELISA等鉴定抗原，但细胞培养阳性率不够高。另外因技术操作复杂，实验设备要求较高，一般医院不具备条件，且敏感性受标本采集、运输、保存等因素影响，该实验方法不适合作为常规检测，多用于科研和疑难病例的鉴定。
建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。
3.临床意义
细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。这些病原体也能引起成人肺炎。成人肺炎最常见的病因是细菌，其中肺炎链球菌最常见，其他病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原体为一种类似细菌的微生物，是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因。
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2002年底在我国广东出现的SARS，其病原体SARS-CoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状，但这些症状并非SARS所特有。由于许多能够导致小气管病变的病原体，如流感病毒(甲型、乙型)，副流感病毒(1、2、3型)，腺病毒，RSV，肺炎支原体和肺炎衣原体，军团菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标，因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要。目前可开展上述病原体等检测，作为SARS的排除诊断实验。但在分析结果时，须考虑到SARS患者俣并上述病原体感染的可能。
在SARS患者住院治疗期间，约有20%患者可出现糨发性下呼吸道和/或肺部感染。病原体包括革兰阴性杆菌(非发酵菌群，肺炎我雷伯菌，不动杆菌)、革兰阳性球菌(抗甲氧西林葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌，曲霉菌)及结核分枝杆菌等。对病原体的正确实验室诊断，是能否进行针对性治疗，降低病死率的关键。
《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》下载全文, http://www.100md.com