百名博士中医临症精华：辨治外感 重在审因
一、外感病因的范围和层次
通常认为，外感病因就是六淫和时疫邪气。然而，中医认识的外感病因是从初始病因到病理、证候变化等方面的概括，因此，有其一定的客观因素构成及多个层次结构。总括说气候因素、环境因素、病原因素、饮食与生活起居因素、精神心理因素等，是导致外感疾病发生的直接影响因素。其中气候因素又包括气温、湿度、气压、风、雨、雷电、云、雪、霜、雾、光照等；环境因素是指环境的受污染情况，或异常变动情况，包括大气、水、土等的污染及生态的改变等。病原是指生活环境中病原的分布情况，以及病原的变异性及致病力等。饮食因素包括进食不洁净食物或进食食物温度过高过低、食量过饥过饱等。起居是指生活规律、适应环境的调节和过劳过逸等。精神心理因素是指心理紧张、抑郁或焦虑等。
外感病因从初始病因到证因有四个层次。第一层次为直接病因，如气温的变化、病原的分布与变异、不适宜的饮食物或生活习惯、精神紧张等，相当于西医的直接致病因素，如病原微生物；第二层次为防御应对机制，如体质状况、营养状态、机体免疫功能等，相当于西医的分子、细胞病因(遗传病因)，如黑质致密区多巴胺神经元进行性退变、某基因缺陷等；第三层次为中医传统病因层次，如抽象的六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、风温、暑湿、疫毒等，相当于西医的综合反映态病因，如胃肠推进乏力、功能性消化不良等；第四层次是证因层次，即病因的辨证归纳，如外感风寒、外感风热、外感风温、疫毒犯肺等，相当于西医的系统病因。
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二、外感病因致病的条件
外感疾病的发生与以上病因因素都有关，但决定是否发病的因素主要包括第一、二层次。外感病因致病的条件一方面是直接病因必须达到人体生理所不能抗御的程度，另一方面是人体的机能已经不能抗御直接病因的作用。即中医邪正消长、正盛邪微、邪盛正衰的思想，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。如气候反常、时疫流行、劳累、精神紧张、体质虚弱、病后或兼有其他宿疾等因素都可以直接导致或诱发外感疾病。
三、外感病因致病的特点
外感病因致病特点决定着外感疾病发病后的病理演变规律、病情轻重程度及预后倾向等。一是证从外感邪气。外感疾病的发生与病因的直接作用关系密切，如气候寒冷，人们就容易患外感疾病，且患外感病后表现为外感风寒证；温热(毒)时疫流行时，人们易患温热(毒)疫病(如风温、湿温、冠状肺疫等)；若某一段时间内由于气候持续寒冷后，突然转温暖或炎热，人们患外感病后就会表现为外感风热或外感风温。治疗以解表祛邪为主，如解表散寒、解表清热、利湿清热、清暑解热、和解蠲疫等。
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二是证从邪正交争。许多外感疾病的发生、发展和证候表现，并不是简单地依从外感邪气，而是以邪正交争的状态表现出来。如外感风寒有的可出现高热(邪正交争)，伤寒有少阳病，湿温有邪伏膜原，以及外感厥证等。它们的临床过程和表现特点并不一定与外感邪气的性质或种类有关，而更主要的是与邪正交争的状态有关。治疗的重点应在和解或缓和邪正抗争之势，釜底抽薪清撤病邪。如和解少阳、驱风散寒、化湿清热、疏通膜原、宣邪开窍等。
三是证从正气应邪。人体是一个有机整体，与自然环境息息相关，生理病理随自然环境的改变而改变，同样也会随疾病状态而改变，因此证候表现各不相同。当外界环境(外感邪气)作用于人体时，由于人们的体质和生理状态等不同，机体对外邪反应的敏感性和对抗趋势也有差异，这就是证从正气应邪(正急邪缓，留恋不去)。现代研究表明，人体对环境和疾病状态的反应性有很大差异，中医证的演变也反映了这一特点。如气候潮湿，由于机体反应过急，可以表现出内燥证(治疗用杏苏散或桑杏汤)；同样，气候干燥也可以表现为内湿证(治疗用麻杏二陈汤或平胃散)；而寒极似热、热极似寒、上寒下热、上热下寒、外寒内热、外热内寒等也属正气应邪的一种证候表现。治疗应针对主要证候矛盾，以调和疏通为法，驱邪安正，调整机体功能状态。
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四是证从新感—宿疾的结合。新感—宿疾结合是外感病因致病的另一特点，是外感病证候变化的一种特殊形式。许多宿疾的复发都与外感病因有关，或为外感病因引动而发病，或与外感病因相互作用而发为一种新的疾病。如外感风寒、风热可以引动痰饮，因而常可诱发肺胀、喘证等病，其证候表现为外感风寒(或风热)，兼内有痰饮。又如冬伤于寒，邪气伏留不去，至春季复感外邪，则新感与伏邪结合，发为温病(也可以不是温病)等，因此，证候表现也完全发生了变化。治疗应疏散外邪，乘势治疗宿疾，或根据新出现的证候治疗。在治疗新感—宿疾结合的疾病过程中，应注意保护正气，扶正驱邪，分清标本缓急轻重。
如今外感疾病的发生、发展及外感病因的基本构成、作用规律均有了某些变化(今年非典的流行就是典型例子)。因此，通过现代科学的方法研究外感疾病发生、发展与外感病因构成及作用的关系，将对提高外感疾病临床防治效果有所裨益。
作者简介
黎敬波 男，医学博士，广州中医药大学教授。, 百拇医药
通常认为，外感病因就是六淫和时疫邪气。然而，中医认识的外感病因是从初始病因到病理、证候变化等方面的概括，因此，有其一定的客观因素构成及多个层次结构。总括说气候因素、环境因素、病原因素、饮食与生活起居因素、精神心理因素等，是导致外感疾病发生的直接影响因素。其中气候因素又包括气温、湿度、气压、风、雨、雷电、云、雪、霜、雾、光照等；环境因素是指环境的受污染情况，或异常变动情况，包括大气、水、土等的污染及生态的改变等。病原是指生活环境中病原的分布情况，以及病原的变异性及致病力等。饮食因素包括进食不洁净食物或进食食物温度过高过低、食量过饥过饱等。起居是指生活规律、适应环境的调节和过劳过逸等。精神心理因素是指心理紧张、抑郁或焦虑等。
外感病因从初始病因到证因有四个层次。第一层次为直接病因，如气温的变化、病原的分布与变异、不适宜的饮食物或生活习惯、精神紧张等，相当于西医的直接致病因素，如病原微生物；第二层次为防御应对机制，如体质状况、营养状态、机体免疫功能等，相当于西医的分子、细胞病因(遗传病因)，如黑质致密区多巴胺神经元进行性退变、某基因缺陷等；第三层次为中医传统病因层次，如抽象的六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、风温、暑湿、疫毒等，相当于西医的综合反映态病因，如胃肠推进乏力、功能性消化不良等；第四层次是证因层次，即病因的辨证归纳，如外感风寒、外感风热、外感风温、疫毒犯肺等，相当于西医的系统病因。
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二、外感病因致病的条件
外感疾病的发生与以上病因因素都有关，但决定是否发病的因素主要包括第一、二层次。外感病因致病的条件一方面是直接病因必须达到人体生理所不能抗御的程度，另一方面是人体的机能已经不能抗御直接病因的作用。即中医邪正消长、正盛邪微、邪盛正衰的思想，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。如气候反常、时疫流行、劳累、精神紧张、体质虚弱、病后或兼有其他宿疾等因素都可以直接导致或诱发外感疾病。
三、外感病因致病的特点
外感病因致病特点决定着外感疾病发病后的病理演变规律、病情轻重程度及预后倾向等。一是证从外感邪气。外感疾病的发生与病因的直接作用关系密切，如气候寒冷，人们就容易患外感疾病，且患外感病后表现为外感风寒证；温热(毒)时疫流行时，人们易患温热(毒)疫病(如风温、湿温、冠状肺疫等)；若某一段时间内由于气候持续寒冷后，突然转温暖或炎热，人们患外感病后就会表现为外感风热或外感风温。治疗以解表祛邪为主，如解表散寒、解表清热、利湿清热、清暑解热、和解蠲疫等。
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二是证从邪正交争。许多外感疾病的发生、发展和证候表现，并不是简单地依从外感邪气，而是以邪正交争的状态表现出来。如外感风寒有的可出现高热(邪正交争)，伤寒有少阳病，湿温有邪伏膜原，以及外感厥证等。它们的临床过程和表现特点并不一定与外感邪气的性质或种类有关，而更主要的是与邪正交争的状态有关。治疗的重点应在和解或缓和邪正抗争之势，釜底抽薪清撤病邪。如和解少阳、驱风散寒、化湿清热、疏通膜原、宣邪开窍等。
三是证从正气应邪。人体是一个有机整体，与自然环境息息相关，生理病理随自然环境的改变而改变，同样也会随疾病状态而改变，因此证候表现各不相同。当外界环境(外感邪气)作用于人体时，由于人们的体质和生理状态等不同，机体对外邪反应的敏感性和对抗趋势也有差异，这就是证从正气应邪(正急邪缓，留恋不去)。现代研究表明，人体对环境和疾病状态的反应性有很大差异，中医证的演变也反映了这一特点。如气候潮湿，由于机体反应过急，可以表现出内燥证(治疗用杏苏散或桑杏汤)；同样，气候干燥也可以表现为内湿证(治疗用麻杏二陈汤或平胃散)；而寒极似热、热极似寒、上寒下热、上热下寒、外寒内热、外热内寒等也属正气应邪的一种证候表现。治疗应针对主要证候矛盾，以调和疏通为法，驱邪安正，调整机体功能状态。
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四是证从新感—宿疾的结合。新感—宿疾结合是外感病因致病的另一特点，是外感病证候变化的一种特殊形式。许多宿疾的复发都与外感病因有关，或为外感病因引动而发病，或与外感病因相互作用而发为一种新的疾病。如外感风寒、风热可以引动痰饮，因而常可诱发肺胀、喘证等病，其证候表现为外感风寒(或风热)，兼内有痰饮。又如冬伤于寒，邪气伏留不去，至春季复感外邪，则新感与伏邪结合，发为温病(也可以不是温病)等，因此，证候表现也完全发生了变化。治疗应疏散外邪，乘势治疗宿疾，或根据新出现的证候治疗。在治疗新感—宿疾结合的疾病过程中，应注意保护正气，扶正驱邪，分清标本缓急轻重。
如今外感疾病的发生、发展及外感病因的基本构成、作用规律均有了某些变化(今年非典的流行就是典型例子)。因此，通过现代科学的方法研究外感疾病发生、发展与外感病因构成及作用的关系，将对提高外感疾病临床防治效果有所裨益。
作者简介
黎敬波 男，医学博士，广州中医药大学教授。, 百拇医药