心脏性X综合征的临床治疗
心脏性X综合征又称微血管性心绞痛。迄今，人们对该病的发病机制阐述甚多，然而诊断标准不尽一致、临床治疗对策各异，且多有争议。笔者就抗缺血药物、镇痛治疗、激素替代疗法以及心理干预诸治疗方法进行综述。
心脏性X综合征的含义为冠状动脉造影正常，但有缺血性胸痛症状，且不包括心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病损。典型者，运动试验可呈现阳性结果，与内皮功能障碍致冠状动脉血流储备降低等冠状动脉微血管病变有关，故临床又称微血管性心绞痛。尽管对患者生命不构成显著威胁，但却严重地影响其生活质量。
抗缺血药物
冠状动脉造影正常的胸痛患者，在症状发作期，大多可检获典型缺血性心电图改变以及心肌灌注缺损等证据。基于此，临床冠心病患者常用的药物，诸如硝酸酯类、钙拮抗剂及β受体阻断剂等也可用于心脏性X综合征的治疗。
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一、硝酸酯类：国外一些研究者，对冠心病与心脏性X综合征患者舌下含化硝酸甘油后的运动耐量进行了比较。其结果显示，二组患者耐受运动以及ST段降低1mm的时间均有延长，但以冠心病者更明显。另有报道，约50%的心脏性X综合征患者经舌下含化硝酸酯类药物后，疗效明显，故冠状动脉造影正常的胸痛患者采用硝酸酯类治疗有一定效果，然而若以该类药物实施长期治疗，则多有争议。
二、钙拮抗剂：心脏性X综合征患者应用钙拮抗剂治疗的随访研究显示，钙拮抗剂对缓解胸痛具有作用，单一药物有效率为31%，若与口服硝酸酯类药物配伍联合应用，则有效率达42%。据国外学者报道，26例冠状血管舒张储备降低的胸痛患者经钙拮抗剂类药物治疗后，不仅运动耐量改善，而且心绞痛发作次数以及硝酸甘油用量均有减少。然而，有国外研究者以严格标准诊断心脏性X综合征，采用钙拮抗剂维拉帕米治疗共16例患者的研究结果显示，持续48小时心电图监测未能证实ST段压低事件数减少。近期有观点认为，凡属负荷试验阳性，并于静息状态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者，可给予氨氯地平、维拉帕米等钙拮抗剂进行治疗。
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三、尼可地尔：该药物为三磷酸腺苷敏感性钾通道激动剂，具有硝酸酯样作用，可扩张冠状动脉血管、降低血管阻力，并能调节交感神经受刺激所致的血管舒缩反应。一组微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究显示，口服尼可地尔两周后，其ST段压低1mm以及运动耐量达峰所需的时间均有改善，但运动诱导ST段改变的检出率及程度却无明显改变。目前，人们对尼可地尔治疗X综合征的疗效尚知之甚少，需作进一步的研究。
四、曲美他嗪：可在细胞水平显示其抗缺血作用。有研究发现，曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但是对运动诱导的ST段压低却无明显作用，因此确切疗效有待进一步评估。
五、β受体阻断剂：为心绞痛患者的一线用药，现在亦用于心脏性X综合征患者的治疗。长期随访发现，胸痛患者经β受体阻断剂治疗后的缓解率差异颇显著，范围为19%～60%。另一组研究显示，接受β受体阻断剂阿替洛尔及普萘洛尔治疗的患者，所见心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运动诱发ST段以及左室舒张功能等改变均有程度不等的改善。最近.国外有研究者报道，以阿替洛尔、氨氯地平和单硝酸异山梨酯三种药物分别用于具有心绞痛症状的心脏性X综合征患者的治疗，并就各项检查参数进行比较，结果表明，全部接受治疗对象的症状均有改善。研究者据此提出，β受体阻断剂类药物尤其适用于治疗伴交感神经系统活性增高及快速性心律失常的胸痛患者。
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六、血管紧张素转化酶抑制剂：血管紧张素Ⅱ为一种可影响全身各组织血管舒缩的局部介质，可调节许多涉及血管功能的生物学机制，并能加剧内皮微环境的氧化反应过程，后者与扩血管物质、一氧化氮分解代谢增加有关。此外，血管紧张素Ⅱ还参与细胞增殖和凋亡的血管重构过程。已有证据显示，高血压及血管粥样硬化病变患者经长期血管紧张素转化酶抑制剂治疗后，内皮功能障碍可获逆转。另有一组研究发现，与其他安慰剂比较，接受血管紧张素转化酶抑制剂依那普利治疗者，ST段压低1mm所需时间及总运动时间均有改善。最近，国外有学者撰文指出，心脏性X综合征患者采用西拉普利治疗后，运动耐力及运动诱发ST段改变事件均有改善。基于此，血管紧张素转化酶抑制剂尤其适用于伴肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高、冠状动脉造影正常的胸痛患者，或临界高血压患者，或具有原发性高血压家族史以及内皮功能障碍患者的治疗。
七、氨茶碱：现代研究认为，腺苷对引发心脏性X综合征临床症状有着重要的作用，该物质具有致疼痛作用，且属强效小动脉扩张剂，可由微血管窃血机制导致心内膜下缺血。国外研究者报道，一组心脏性X综合征患者静脉输注腺苷拮抗剂氨茶碱可使运动耐量以及运动诱发的心绞痛、ST段改变均有明显的改善。另有报道，口服氨茶碱后虽运动耐量可获改善，但胸痛以及ST段改变等却无显著变化。研究者认为，氨茶碱所具有的有益作用，与药物阻遏微循环功能障碍所启动的窃血机制有关。此外，冠状动脉α受体激动，可致局部灌注不良进一步加剧。接受氨茶碱治疗者，随灌注压的增高，病变心肌血供可获得改善。苄胺茶碱为特异性A腺苷受体拮抗剂，但与口服或静注氨茶碱的作用不同，目前临床尚未能证实其有益的治疗效应。据此，氨茶碱尤其适用于疼痛阈值降低的心脏性X综合征患者治疗。此外，它亦可作为兼有慢性阻塞性气道病变，包括支气管哮喘患者的用药选择。
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镇痛治疗
心脏性X综合征患者多有躯体及内脏疼痛知觉改变，提示心脏疼痛敏感性增高对引发临床症状有着重要的作用。
丙米嗪：为强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统内源性疼痛抑制作用。研究者为一组冠状动脉造影正常的胸痛患者用丙米嗪治疗后，发现该药物不仅可明显减轻右室导管所促发的胸痛症状，而且日常所见心绞痛发生率也显著减少。但是，该药物的不良反应常可导致患者生活质量降低。因此，给心脏性X综合征患者使用该药物时需谨慎，并应严密监测有关不良反应。
电刺激技术：1965年，有两位国外学者在其疼痛阀门学说中指出，外周部位的疼痛刺激可抑制中枢神经系统，如脊髓、脑干及大脑皮层的特定对应部位等对疼痛信号的反应。有关学者按此理论，创立了经皮神经电刺激技术，现临床用于包括慢性稳定型心绞痛等在内的各种慢性疼痛的治疗。有学者报道，患者经治疗后，静息状态冠状动脉血流速度可明显增加，但冠状动脉内径并无改变，提示作用的效应部位在微循环水平。然而，另有学者的研究却显示心脏性X综合征患者接受经皮神经电刺激治疗后，不仅冠状动脉血流阻力增加，而且冠状动脉平均血流速度降低，但同时却伴心率-血压乘积减少。研究者认为，心肌氧耗的减少，为该技术的主要治疗学基础。然而，至今日，尚未见有X综合征采用经皮神经电刺激治疗的大组评估报道，故有待临床进一步的研究。
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激素替代疗法
绝大多数心脏性X综合征的女性患者，多于围绝经期及绝经后发病。这提示该综合征与雌激素缺乏有关，后者可致内皮依赖性冠状动脉舒缩功能损害。国外有研究者报道，心脏性X综合征患者经雌激素治疗后，心绞痛症状及运动能力等参数均有改善。但也有与之结果不同的研究报道。目前，人们普遍认为，病例数量、患者类型以及随访时间等可能是造成研究结果差异的主要原因。因此，应进行较长期的、设计更为严密的临床研究，以评估其确切的疗效。
心理干预
临床研究发现，冠状动脉造影正常、有胸痛症状的患者，其心理障碍在其中起着一定的作用。国外研究者报道，患者在进行个体化心理治疗共12周后，胸痛事件数减少，且所伴植物神经系统症状及心理障碍等均有改善，完全缓解可达3～6个月。, http://www.100md.com(王鸣和)
心脏性X综合征的含义为冠状动脉造影正常，但有缺血性胸痛症状，且不包括心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病损。典型者，运动试验可呈现阳性结果，与内皮功能障碍致冠状动脉血流储备降低等冠状动脉微血管病变有关，故临床又称微血管性心绞痛。尽管对患者生命不构成显著威胁，但却严重地影响其生活质量。
抗缺血药物
冠状动脉造影正常的胸痛患者，在症状发作期，大多可检获典型缺血性心电图改变以及心肌灌注缺损等证据。基于此，临床冠心病患者常用的药物，诸如硝酸酯类、钙拮抗剂及β受体阻断剂等也可用于心脏性X综合征的治疗。
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一、硝酸酯类：国外一些研究者，对冠心病与心脏性X综合征患者舌下含化硝酸甘油后的运动耐量进行了比较。其结果显示，二组患者耐受运动以及ST段降低1mm的时间均有延长，但以冠心病者更明显。另有报道，约50%的心脏性X综合征患者经舌下含化硝酸酯类药物后，疗效明显，故冠状动脉造影正常的胸痛患者采用硝酸酯类治疗有一定效果，然而若以该类药物实施长期治疗，则多有争议。
二、钙拮抗剂：心脏性X综合征患者应用钙拮抗剂治疗的随访研究显示，钙拮抗剂对缓解胸痛具有作用，单一药物有效率为31%，若与口服硝酸酯类药物配伍联合应用，则有效率达42%。据国外学者报道，26例冠状血管舒张储备降低的胸痛患者经钙拮抗剂类药物治疗后，不仅运动耐量改善，而且心绞痛发作次数以及硝酸甘油用量均有减少。然而，有国外研究者以严格标准诊断心脏性X综合征，采用钙拮抗剂维拉帕米治疗共16例患者的研究结果显示，持续48小时心电图监测未能证实ST段压低事件数减少。近期有观点认为，凡属负荷试验阳性，并于静息状态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者，可给予氨氯地平、维拉帕米等钙拮抗剂进行治疗。
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三、尼可地尔：该药物为三磷酸腺苷敏感性钾通道激动剂，具有硝酸酯样作用，可扩张冠状动脉血管、降低血管阻力，并能调节交感神经受刺激所致的血管舒缩反应。一组微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究显示，口服尼可地尔两周后，其ST段压低1mm以及运动耐量达峰所需的时间均有改善，但运动诱导ST段改变的检出率及程度却无明显改变。目前，人们对尼可地尔治疗X综合征的疗效尚知之甚少，需作进一步的研究。
四、曲美他嗪：可在细胞水平显示其抗缺血作用。有研究发现，曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但是对运动诱导的ST段压低却无明显作用，因此确切疗效有待进一步评估。
五、β受体阻断剂：为心绞痛患者的一线用药，现在亦用于心脏性X综合征患者的治疗。长期随访发现，胸痛患者经β受体阻断剂治疗后的缓解率差异颇显著，范围为19%～60%。另一组研究显示，接受β受体阻断剂阿替洛尔及普萘洛尔治疗的患者，所见心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运动诱发ST段以及左室舒张功能等改变均有程度不等的改善。最近.国外有研究者报道，以阿替洛尔、氨氯地平和单硝酸异山梨酯三种药物分别用于具有心绞痛症状的心脏性X综合征患者的治疗，并就各项检查参数进行比较，结果表明，全部接受治疗对象的症状均有改善。研究者据此提出，β受体阻断剂类药物尤其适用于治疗伴交感神经系统活性增高及快速性心律失常的胸痛患者。
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六、血管紧张素转化酶抑制剂：血管紧张素Ⅱ为一种可影响全身各组织血管舒缩的局部介质，可调节许多涉及血管功能的生物学机制，并能加剧内皮微环境的氧化反应过程，后者与扩血管物质、一氧化氮分解代谢增加有关。此外，血管紧张素Ⅱ还参与细胞增殖和凋亡的血管重构过程。已有证据显示，高血压及血管粥样硬化病变患者经长期血管紧张素转化酶抑制剂治疗后，内皮功能障碍可获逆转。另有一组研究发现，与其他安慰剂比较，接受血管紧张素转化酶抑制剂依那普利治疗者，ST段压低1mm所需时间及总运动时间均有改善。最近，国外有学者撰文指出，心脏性X综合征患者采用西拉普利治疗后，运动耐力及运动诱发ST段改变事件均有改善。基于此，血管紧张素转化酶抑制剂尤其适用于伴肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高、冠状动脉造影正常的胸痛患者，或临界高血压患者，或具有原发性高血压家族史以及内皮功能障碍患者的治疗。
七、氨茶碱：现代研究认为，腺苷对引发心脏性X综合征临床症状有着重要的作用，该物质具有致疼痛作用，且属强效小动脉扩张剂，可由微血管窃血机制导致心内膜下缺血。国外研究者报道，一组心脏性X综合征患者静脉输注腺苷拮抗剂氨茶碱可使运动耐量以及运动诱发的心绞痛、ST段改变均有明显的改善。另有报道，口服氨茶碱后虽运动耐量可获改善，但胸痛以及ST段改变等却无显著变化。研究者认为，氨茶碱所具有的有益作用，与药物阻遏微循环功能障碍所启动的窃血机制有关。此外，冠状动脉α受体激动，可致局部灌注不良进一步加剧。接受氨茶碱治疗者，随灌注压的增高，病变心肌血供可获得改善。苄胺茶碱为特异性A腺苷受体拮抗剂，但与口服或静注氨茶碱的作用不同，目前临床尚未能证实其有益的治疗效应。据此，氨茶碱尤其适用于疼痛阈值降低的心脏性X综合征患者治疗。此外，它亦可作为兼有慢性阻塞性气道病变，包括支气管哮喘患者的用药选择。
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心脏性X综合征患者多有躯体及内脏疼痛知觉改变，提示心脏疼痛敏感性增高对引发临床症状有着重要的作用。
丙米嗪：为强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统内源性疼痛抑制作用。研究者为一组冠状动脉造影正常的胸痛患者用丙米嗪治疗后，发现该药物不仅可明显减轻右室导管所促发的胸痛症状，而且日常所见心绞痛发生率也显著减少。但是，该药物的不良反应常可导致患者生活质量降低。因此，给心脏性X综合征患者使用该药物时需谨慎，并应严密监测有关不良反应。
电刺激技术：1965年，有两位国外学者在其疼痛阀门学说中指出，外周部位的疼痛刺激可抑制中枢神经系统，如脊髓、脑干及大脑皮层的特定对应部位等对疼痛信号的反应。有关学者按此理论，创立了经皮神经电刺激技术，现临床用于包括慢性稳定型心绞痛等在内的各种慢性疼痛的治疗。有学者报道，患者经治疗后，静息状态冠状动脉血流速度可明显增加，但冠状动脉内径并无改变，提示作用的效应部位在微循环水平。然而，另有学者的研究却显示心脏性X综合征患者接受经皮神经电刺激治疗后，不仅冠状动脉血流阻力增加，而且冠状动脉平均血流速度降低，但同时却伴心率-血压乘积减少。研究者认为，心肌氧耗的减少，为该技术的主要治疗学基础。然而，至今日，尚未见有X综合征采用经皮神经电刺激治疗的大组评估报道，故有待临床进一步的研究。
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激素替代疗法
绝大多数心脏性X综合征的女性患者，多于围绝经期及绝经后发病。这提示该综合征与雌激素缺乏有关，后者可致内皮依赖性冠状动脉舒缩功能损害。国外有研究者报道，心脏性X综合征患者经雌激素治疗后，心绞痛症状及运动能力等参数均有改善。但也有与之结果不同的研究报道。目前，人们普遍认为，病例数量、患者类型以及随访时间等可能是造成研究结果差异的主要原因。因此，应进行较长期的、设计更为严密的临床研究，以评估其确切的疗效。
心理干预
临床研究发现，冠状动脉造影正常、有胸痛症状的患者，其心理障碍在其中起着一定的作用。国外研究者报道，患者在进行个体化心理治疗共12周后，胸痛事件数减少，且所伴植物神经系统症状及心理障碍等均有改善，完全缓解可达3～6个月。, http://www.100md.com(王鸣和)