动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死
【摘要】目的 观察动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死的临床效果，并分析影响预后的相关因素。方法 对32例发病在2～20h内的急性缺血性脑梗死患者进行动脉内溶栓治疗。尿激酶平均用量65万单位。病人病情在入院时由神经科医生以美国国立卫生研究院卒中分数(NIHSS)综合评分。临床结果评价在溶栓后3个月进行，按改良的Rakin分数(MRS)分为好结果(MRS 0～3)、差结果(MRS 4～6)两类。 结果 灌注溶栓治疗后脑血管造影复查，闭塞血管再通率达62.5%,其中闭塞时间6h内的14例中，部分/完全再通13例，闭塞时间在6～20h18例中，部分/完全再通7例。20例患者(62.5%)为好结果，12例(37.5%)为差结果，其中2例死亡。2例(6.25%)发生症状性脑出血。良好的预后与入院时NIHSS评分< 20(P<0.01)及血管再通(P<0.025)有密切相关，而血管再通又与开始溶栓时间<6h(P<0.05)有关。结论 动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死是一种安全有效的方法, 可使大部分患者闭塞动脉再通,提高临床治疗效果。栓塞后溶栓时间与疗效成反比例。
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【关键词】脑梗死；溶栓；介入治疗
Intra-artery thrombolytic therapy for acute ischemic cerebral infarction DU Wei，SHAO Chengmin, Lei Jin et al. Department of Radiology, Yunnan Province No.2 People’s Hospital, Kunming 650021, China
【Abstract】 objective To evaluate the clinic effects of intra-arterial thrombolytic therapy for acute ischemic cerebral infarction and analysis the influence of clinical and radiological parameters on outcome. Methods 32 patients were treated with intra-arterial thrombolysis using urokinase(median dose, 65×104IU). The time from onset to treatment was 2~20 hours. The patient’s condition was assessed by neurologists using National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) score at admittance to the hospital. Clinic outcome was assessed after 3 months and classified as good for Modified Rankin Scale(MRS) scores of O to 3 and poor for MRS scores of 4 or 5 and death. Results Follow up cerebral angiography of 14 cases treated within 6 hours showed complete/partial recanalization in 13cases. Other 18 patients whose treatment started beyond 6 hours outcame with complete/partial in 7. 20 (62.5%) of the 32 patients had good outcome , 12(37.5%) had poor outcome, two patients(9.4%) died. Cerebral hemorrhage occurred in 2 of the 32 patients. Good outcome was associated with an initial NIHSS score of < 20 (P<0.01) and vessel recanalization(P<0.025). Recanalization was more likely if delay to thrombolysis within 6 hours(P<0.05). Conclusion Intra-arterial thrombolysis is a safe and effective therapy for acute ischemic cerebral infarction.
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【key Words】 cerebral infarction； thrombolysis； interventional treatment
脑梗死占所有急性脑血管病的50%-70%，具有高致残率的特点。缺血“半暗带”理论的提出，为脑梗死溶栓治疗提供了理论依据。随着医学影像学的发展及神经介入技术的进步，近年来动脉内溶栓治疗脑梗死的研究已逐步走向深入，并取得了很大进步从而为脑梗死的急诊处理提供了一种新的治疗选择[1]，我们自1998年8月至2002年4月采用该方法治疗急性缺血性脑梗死32例，现报告如下。
材料与方法
一、临床资料
本组32例，男15例，女17例，年龄48～69岁，平均58岁。起病至接受溶栓治疗时间2～20h，6h内14例，超过6h18例。临床表现：偏瘫32例，失语11例，一侧感觉障碍16例，部分意识障碍8例。有明确高血压及动脉粥样硬化病史16例，合并糖尿病4例。
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二、方法
经急诊初步诊断后，32例均作CT扫描，排除其它非脑缺血性卒中，如血压升高明显，给予适当降压、血压稳定后作脑血管造影。对血管造影明确诊断有血管闭塞的病例进行动脉内溶栓治疗，其中，对于颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)或大脑前动脉(ACA)近段的病例，将微导管送至血管闭塞部位后进行溶栓治疗(6例)。导管到位后，用电动注射器灌注尿激酶，首次剂量为UK10万单位稀释于20ml生理盐水中，10分钟内快速推注，然后将UK20～90万单位稀释于20～90ml生理盐水中，以1ml/ min速度灌注。每隔15分钟作一次血管造影，直至血管再通或穿刺点持续渗血为止。尿激酶平均用量60万单位，最大用量不超过100万单位，溶栓时间不超过2h。
三、评价
⑴神经学评价：病人病情在入院时由神经科医生按NIHSS进行神经学综合评分[2]。⑵临床结果评价：溶栓后3个月用MRS标准评定治疗结果[3]：生活能力完全自理者为1-2分，生活能部分自理者3分，完全失去生活自理能力者为4-5分，死亡者为6分,将MRS 0～3归为好结果、MRS 4～6归为差结果两类[4]。⑶闭塞血管再通标准：按Jahan[5]分为成功再通即血管完全或近完全再通，缺血区完全恢复灌注，或部分再通并有<50%血液灌注；未成功再通即无变化或栓子移动但无相应的血液灌注改善。
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结 果
1.影像学表现
溶栓前32例行血管造影显示颈内动脉闭塞5例，大脑中动脉闭塞17例，大脑前动脉闭塞10例。经灌注尿激酶溶栓后，脑血管造影复查，成功再通20例，未成功再通12例(37.5%)。溶栓后3个月用MRS评价，20例(62.5%)患者为好结果(MRS 0～3)，12例(37.5%)为差结果(MRS 0～3)，其中2例死亡 。
2.再通程度与溶栓时间窗的关系见表1、血管再通与临床结果的关系见表2、入院时神经学评分与临床结果的关系见表3：
表1 再通程度与溶栓时间窗的关系
开始溶栓时间
闭塞血管再通程度
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成功再通
未成功再通
< 6h
13
1
6～20h
7
11
注：经X2检验, P<0.01
表2 血管再通与临床结果的关系
闭塞血管再通程度
临床结果
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好(MRS 0～3)
差(4～6)
成功再通
16
4
未成功再通
4
8
注：经X2检验, P<0.025
表3 入院时神经学评分与临床结果的关系
入院时NIHSS评分
临床结果
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好(MRS 0～3)
差(MRS 4～6)
≤ 14
9
0
15～19
9
3
≥ 20
2
9
注：经X2检验， P<0.05
讨 论
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1. 动脉内溶栓的临床价值和意义
缺血“半暗带”理论是急性闭塞性脑梗死动脉内溶栓的理论依据，动脉内灌注溶栓药物的目的就是尽快地溶解血栓，恢复缺血区半暗带脑组织的血流灌注，抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，恢复神经功能，最大限度地降低患者的病死率和致残率。本组32例中，经灌注尿激酶溶栓后，成功再通20例(62.5%)，远高于20%闭塞血管的自然再通率。溶栓后3个月用MRS评价，20例患者为好结果，效果显著。
2.临床结果与再通的关系
Jahan[5]对局部溶栓治疗的21例长期随访研究中，在完全或部分再通的9例中7例(78%)临床结局良好，1例(11%)死亡，而未通的12例中仅3例(25%)有良好结局，7例(58%)死亡，成功再通与良好预后有显著相关(P=0.02)。本组32例中，20例(62.5%)成功再通，其中临床结局良好有16例(80%)，而血管未成功再通12例中只有4例(33.3%)临床结果良好，两组有显著性差异(P<0.025)。
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3. 再通与开始溶栓治疗时间的关系
Conner[4]分时段研究显示脑症状出现后4h内开始溶栓再通占94%(15/16)，4-6h为45%(9/20)，>6h为43%(3/7)，作者指出，4h内开始溶栓，闭塞血管很容易再通，溶栓开始的时间对再通有显著影响(P=0.002)，本组对32例研究亦表明再通与开始溶栓时间有显著关系，6h内组的再通率达92.86%,而6～20h组的再通率仅为38.89%,说明随着时间的延长，再通率下降，这可能与血栓收缩，使纤维蛋白分子的化学结构改变，血栓对蛋白水解反应下降有关。
4.溶栓治疗的时间窗
脑血管闭塞后血管再通时期不同，脑细胞功能恢复不一。吉训明等的动物实验结果提示缺血在6h内脑组织表现为局灶性可逆性病理改变，在12h则出现不可逆性病理改变，病变累及整个闭塞动脉供血区。本组脑梗死患者发病6h内溶栓，闭塞血管再通率高(92.86%)，患者临床结局良好者多(80%)，可能是避免了大部分脑细胞死亡而获得良好效果。发病在6～20h组闭塞血管再通率低(38.89%),患者临床结局良好者少(33。3%)。这些结果说明脑梗死患者血管再通越早，脑内缺血病灶和半缺血状态的脑细胞功能恢复越快。随着脑梗死再灌注损伤机制研究的深入和抗再灌注损伤药物的出现，脑梗死溶栓治疗的时间窗不断得到延长。
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5.入院时神经功能评分与临床结局的关系
NIHSS是衡量中风严重程度方法之一，本组NIHSS≤14分的9例经溶栓治疗后临床结果均好，NIHSS在15～19分的12例中有9例临床结果良好，而NIHSS≥20分的11例中只有2例临床结果良好，以上结果显示入院时NIHSS评分的高低与溶栓治疗临床结果有密切相关(P<0.01)，与Conner[4]报道一致，大面积脑梗死患者NIHSS评分高，临床结果较差，NIHSS>20是明确的疗效不佳的预后因素[6]。
本研究显示动脉内溶栓可以提高闭塞血管的再通率及临床效果，尤其是入院时NIHSS评分< 20且发病在6h内进行动脉内溶栓的患者，它可能反映了血管再通后半暗带区的神经功能得到了恢复，总之，使用尿激酶进行动脉内溶栓治疗急性脑梗死是一种安全、有效的方法,可使大部分患者闭塞动脉再通,提高临床治疗效果。栓塞后溶栓时间与疗效成反比例。
参考文献
, 百拇医药
1 金征宇，张 青，黄一宁，等. 急诊动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死. 中华放射学杂志，2002，36(8):702～705.
2 Brott T, Adams HP, Olinger CP,et al. Measurement of acute cerebral infarction to a clinical examination scale. Stroke,1989,20(7):871-875.
3 Bamford JM, Scandercock PAG, Warlow CP, et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1989,20(1):82.
4 Conner F, Remonda L, Mattle H, et al. Local intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke.Stroke,1998,29(9):1894-1900.
, 百拇医药
5 Jahan K, duckwiler GR, Kidwell CS,et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke:experience in 26 patients with long-term follow-up. AJNR,1999,20(7):1291-1299.
6 Ueda T, Sakaki S, Kumon Y, et al .Multivariable analysis of predictive factors related to outcome at 6 months after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke,1999,30(11):2360-2365., http://www.100md.com(杜伟 邵成民 雷进 王建林 贾帆 曹兰芳 柴汝昌 苏伟 顾进川)
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【关键词】脑梗死；溶栓；介入治疗
Intra-artery thrombolytic therapy for acute ischemic cerebral infarction DU Wei，SHAO Chengmin, Lei Jin et al. Department of Radiology, Yunnan Province No.2 People’s Hospital, Kunming 650021, China
【Abstract】 objective To evaluate the clinic effects of intra-arterial thrombolytic therapy for acute ischemic cerebral infarction and analysis the influence of clinical and radiological parameters on outcome. Methods 32 patients were treated with intra-arterial thrombolysis using urokinase(median dose, 65×104IU). The time from onset to treatment was 2~20 hours. The patient’s condition was assessed by neurologists using National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) score at admittance to the hospital. Clinic outcome was assessed after 3 months and classified as good for Modified Rankin Scale(MRS) scores of O to 3 and poor for MRS scores of 4 or 5 and death. Results Follow up cerebral angiography of 14 cases treated within 6 hours showed complete/partial recanalization in 13cases. Other 18 patients whose treatment started beyond 6 hours outcame with complete/partial in 7. 20 (62.5%) of the 32 patients had good outcome , 12(37.5%) had poor outcome, two patients(9.4%) died. Cerebral hemorrhage occurred in 2 of the 32 patients. Good outcome was associated with an initial NIHSS score of < 20 (P<0.01) and vessel recanalization(P<0.025). Recanalization was more likely if delay to thrombolysis within 6 hours(P<0.05). Conclusion Intra-arterial thrombolysis is a safe and effective therapy for acute ischemic cerebral infarction.
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【key Words】 cerebral infarction； thrombolysis； interventional treatment
脑梗死占所有急性脑血管病的50%-70%，具有高致残率的特点。缺血“半暗带”理论的提出，为脑梗死溶栓治疗提供了理论依据。随着医学影像学的发展及神经介入技术的进步，近年来动脉内溶栓治疗脑梗死的研究已逐步走向深入，并取得了很大进步从而为脑梗死的急诊处理提供了一种新的治疗选择[1]，我们自1998年8月至2002年4月采用该方法治疗急性缺血性脑梗死32例，现报告如下。
材料与方法
一、临床资料
本组32例，男15例，女17例，年龄48～69岁，平均58岁。起病至接受溶栓治疗时间2～20h，6h内14例，超过6h18例。临床表现：偏瘫32例，失语11例，一侧感觉障碍16例，部分意识障碍8例。有明确高血压及动脉粥样硬化病史16例，合并糖尿病4例。
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二、方法
经急诊初步诊断后，32例均作CT扫描，排除其它非脑缺血性卒中，如血压升高明显，给予适当降压、血压稳定后作脑血管造影。对血管造影明确诊断有血管闭塞的病例进行动脉内溶栓治疗，其中，对于颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)或大脑前动脉(ACA)近段的病例，将微导管送至血管闭塞部位后进行溶栓治疗(6例)。导管到位后，用电动注射器灌注尿激酶，首次剂量为UK10万单位稀释于20ml生理盐水中，10分钟内快速推注，然后将UK20～90万单位稀释于20～90ml生理盐水中，以1ml/ min速度灌注。每隔15分钟作一次血管造影，直至血管再通或穿刺点持续渗血为止。尿激酶平均用量60万单位，最大用量不超过100万单位，溶栓时间不超过2h。
三、评价
⑴神经学评价：病人病情在入院时由神经科医生按NIHSS进行神经学综合评分[2]。⑵临床结果评价：溶栓后3个月用MRS标准评定治疗结果[3]：生活能力完全自理者为1-2分，生活能部分自理者3分，完全失去生活自理能力者为4-5分，死亡者为6分,将MRS 0～3归为好结果、MRS 4～6归为差结果两类[4]。⑶闭塞血管再通标准：按Jahan[5]分为成功再通即血管完全或近完全再通，缺血区完全恢复灌注，或部分再通并有<50%血液灌注；未成功再通即无变化或栓子移动但无相应的血液灌注改善。
, 百拇医药
结 果
1.影像学表现
溶栓前32例行血管造影显示颈内动脉闭塞5例，大脑中动脉闭塞17例，大脑前动脉闭塞10例。经灌注尿激酶溶栓后，脑血管造影复查，成功再通20例，未成功再通12例(37.5%)。溶栓后3个月用MRS评价，20例(62.5%)患者为好结果(MRS 0～3)，12例(37.5%)为差结果(MRS 0～3)，其中2例死亡 。
2.再通程度与溶栓时间窗的关系见表1、血管再通与临床结果的关系见表2、入院时神经学评分与临床结果的关系见表3：
表1 再通程度与溶栓时间窗的关系
开始溶栓时间
闭塞血管再通程度
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成功再通
未成功再通
< 6h
13
1
6～20h
7
11
注：经X2检验, P<0.01
表2 血管再通与临床结果的关系
闭塞血管再通程度
临床结果
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好(MRS 0～3)
差(4～6)
成功再通
16
4
未成功再通
4
8
注：经X2检验, P<0.025
表3 入院时神经学评分与临床结果的关系
入院时NIHSS评分
临床结果
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好(MRS 0～3)
差(MRS 4～6)
≤ 14
9
0
15～19
9
3
≥ 20
2
9
注：经X2检验， P<0.05
讨 论
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1. 动脉内溶栓的临床价值和意义
缺血“半暗带”理论是急性闭塞性脑梗死动脉内溶栓的理论依据，动脉内灌注溶栓药物的目的就是尽快地溶解血栓，恢复缺血区半暗带脑组织的血流灌注，抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，恢复神经功能，最大限度地降低患者的病死率和致残率。本组32例中，经灌注尿激酶溶栓后，成功再通20例(62.5%)，远高于20%闭塞血管的自然再通率。溶栓后3个月用MRS评价，20例患者为好结果，效果显著。
2.临床结果与再通的关系
Jahan[5]对局部溶栓治疗的21例长期随访研究中，在完全或部分再通的9例中7例(78%)临床结局良好，1例(11%)死亡，而未通的12例中仅3例(25%)有良好结局，7例(58%)死亡，成功再通与良好预后有显著相关(P=0.02)。本组32例中，20例(62.5%)成功再通，其中临床结局良好有16例(80%)，而血管未成功再通12例中只有4例(33.3%)临床结果良好，两组有显著性差异(P<0.025)。
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3. 再通与开始溶栓治疗时间的关系
Conner[4]分时段研究显示脑症状出现后4h内开始溶栓再通占94%(15/16)，4-6h为45%(9/20)，>6h为43%(3/7)，作者指出，4h内开始溶栓，闭塞血管很容易再通，溶栓开始的时间对再通有显著影响(P=0.002)，本组对32例研究亦表明再通与开始溶栓时间有显著关系，6h内组的再通率达92.86%,而6～20h组的再通率仅为38.89%,说明随着时间的延长，再通率下降，这可能与血栓收缩，使纤维蛋白分子的化学结构改变，血栓对蛋白水解反应下降有关。
4.溶栓治疗的时间窗
脑血管闭塞后血管再通时期不同，脑细胞功能恢复不一。吉训明等的动物实验结果提示缺血在6h内脑组织表现为局灶性可逆性病理改变，在12h则出现不可逆性病理改变，病变累及整个闭塞动脉供血区。本组脑梗死患者发病6h内溶栓，闭塞血管再通率高(92.86%)，患者临床结局良好者多(80%)，可能是避免了大部分脑细胞死亡而获得良好效果。发病在6～20h组闭塞血管再通率低(38.89%),患者临床结局良好者少(33。3%)。这些结果说明脑梗死患者血管再通越早，脑内缺血病灶和半缺血状态的脑细胞功能恢复越快。随着脑梗死再灌注损伤机制研究的深入和抗再灌注损伤药物的出现，脑梗死溶栓治疗的时间窗不断得到延长。
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5.入院时神经功能评分与临床结局的关系
NIHSS是衡量中风严重程度方法之一，本组NIHSS≤14分的9例经溶栓治疗后临床结果均好，NIHSS在15～19分的12例中有9例临床结果良好，而NIHSS≥20分的11例中只有2例临床结果良好，以上结果显示入院时NIHSS评分的高低与溶栓治疗临床结果有密切相关(P<0.01)，与Conner[4]报道一致，大面积脑梗死患者NIHSS评分高，临床结果较差，NIHSS>20是明确的疗效不佳的预后因素[6]。
本研究显示动脉内溶栓可以提高闭塞血管的再通率及临床效果，尤其是入院时NIHSS评分< 20且发病在6h内进行动脉内溶栓的患者，它可能反映了血管再通后半暗带区的神经功能得到了恢复，总之，使用尿激酶进行动脉内溶栓治疗急性脑梗死是一种安全、有效的方法,可使大部分患者闭塞动脉再通,提高临床治疗效果。栓塞后溶栓时间与疗效成反比例。
参考文献
, 百拇医药
1 金征宇，张 青，黄一宁，等. 急诊动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死. 中华放射学杂志，2002，36(8):702～705.
2 Brott T, Adams HP, Olinger CP,et al. Measurement of acute cerebral infarction to a clinical examination scale. Stroke,1989,20(7):871-875.
3 Bamford JM, Scandercock PAG, Warlow CP, et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1989,20(1):82.
4 Conner F, Remonda L, Mattle H, et al. Local intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke.Stroke,1998,29(9):1894-1900.
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5 Jahan K, duckwiler GR, Kidwell CS,et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke:experience in 26 patients with long-term follow-up. AJNR,1999,20(7):1291-1299.
6 Ueda T, Sakaki S, Kumon Y, et al .Multivariable analysis of predictive factors related to outcome at 6 months after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke,1999,30(11):2360-2365., http://www.100md.com(杜伟 邵成民 雷进 王建林 贾帆 曹兰芳 柴汝昌 苏伟 顾进川)