传染性非典型肺炎的诊疗方案(之十)
[治疗原则]
虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识，临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。
(一)一般治疗与病情监测
卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(不少患者在发病后的2～3周内都可能属于进展期)。一般早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1～3L/min).
根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(SpO2)。
定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)和X线胸片等。
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(二)对症治疗
1.发热>38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
2.咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。
3.有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。
4.腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。
(三)糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；②X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；③达到急性肺损伤(ALI)或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。
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成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或/和真菌感染，也要注意潜在的结核病灶感染扩散。
(四)抗病毒治疗
目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra()咯匹那韦(Lopinavir)及利托那韦(Ritonavir)等。
(五)免疫治疗
胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。
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(六)抗菌药物的使用
抗菌药物的应用目的是主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。
鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。
(七)心理治疗
对疑似病例，应合理安排收住条件，减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。
(八)中医药治疗
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本病符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正，防传变。
1.辨证论治
(1)疫毒犯肺证：多见于早期。
症状：初起发热，或有恶寒；头痛，身痛，肢困；干咳，少痰，或有咽痛；气短，乏力，口干。舌苔白或黄，脉滑数。
治法：清肺解毒，化湿透邪。
基本方及参考剂量：
银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g
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加减：(1)无汗者加薄荷；(2)热甚者加生石膏、知母；(3)苔腻者加蕾香、佩兰；(4)腹泻者去知母，加黄连、炮姜；(5)恶心呕吐者加制半夏、竹茹。
(2)疫毒壅肺证：多见于早期、进展期。
症状：高热，汗出热不解，身痛；咳嗽，少痰，胸闷，气促；腹泻，恶心呕吐，或脘腹胀满，或便秘，或便溏不爽；口干不欲饮，气短，乏力；甚则烦躁不安。舌红或绛，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺化湿。
基本方及参考剂量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g
加减：(1)烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮；(2)气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参；(3)肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS。
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症状：高热不退或开始减退；呼吸困难，憋气胸闷，喘息气促；或有干咳，少痰，或痰中带血；气短，疲乏无力。口唇紫暗，舌红或暗红，苔黄腻，脉滑。
治法：清热泻肺，祛瘀化浊，佐以扶正。基本方及参考剂量：
葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g(包)丹麦15g 败酱草30g 西洋参15g
加减：(1)气短、疲乏、喘重者加山萸肉；(2)脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦牙；(3)口唇发绀加三七、益母草。(4)内闭外脱证：见于重症SARS。
症状：呼吸窘迫，憋气喘促，呼多吸少；语声低微，燥扰不安，甚则神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝。
治法：益气敛阴，回阳固脱，化浊开闭。
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基本方及参考剂量：
红参10～30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g
加减：1神昏者上方送服安宫牛黄丸；2冷汗淋漓者加煅龙牡；3肢冷者加桂枝、干姜；4喉间痰鸣者加用猴枣散。
(5)气阴亏虚、痰瘀阻络证：多见于恢复期。
症状：胸闷、气短，补疲乏力，动则气喘；或见咳嗽；自觉发热或低热，自汗，焦虑不安，失眠，纳呆，口干咽燥。舌红少津，舌苔黄或腻，脉象多见沉细无力。
治法：益气养阴，化痰通络。
基本方及参考剂量：
党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g
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加减：(1)气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉；(2)自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮；(3)大便偏溏者加茯苓、白术；(4)焦虑不安者加醋柴胡、香附；(5)失眠者加炒枣仁、远志；(6)肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子。
2.中成药的应用
应当辨证使用中成药，可与中药汤剂联合应用。
(1)退热类：适用于早期、进展期发热，可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小紫胡片(或颗粒)、紫银口服液等。
(2)清热解毒类：适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射液等。口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦某颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等。
(3)活血化瘀、祛湿化痰类：适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液、灯盏细辛注射液等。口服剂可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等。
(4)扶正类：适用于各期有正气亏虚者。注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。口服剂可选用生脉饮、百令胶镉 、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等。, http://www.100md.com
虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识，临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。
(一)一般治疗与病情监测
卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(不少患者在发病后的2～3周内都可能属于进展期)。一般早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1～3L/min).
根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(SpO2)。
定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)和X线胸片等。
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(二)对症治疗
1.发热>38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
2.咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。
3.有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。
4.腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。
(三)糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；②X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；③达到急性肺损伤(ALI)或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。
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成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或/和真菌感染，也要注意潜在的结核病灶感染扩散。
(四)抗病毒治疗
目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra()咯匹那韦(Lopinavir)及利托那韦(Ritonavir)等。
(五)免疫治疗
胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。
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(六)抗菌药物的使用
抗菌药物的应用目的是主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。
鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。
(七)心理治疗
对疑似病例，应合理安排收住条件，减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。
(八)中医药治疗
, 百拇医药
本病符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正，防传变。
1.辨证论治
(1)疫毒犯肺证：多见于早期。
症状：初起发热，或有恶寒；头痛，身痛，肢困；干咳，少痰，或有咽痛；气短，乏力，口干。舌苔白或黄，脉滑数。
治法：清肺解毒，化湿透邪。
基本方及参考剂量：
银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g
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加减：(1)无汗者加薄荷；(2)热甚者加生石膏、知母；(3)苔腻者加蕾香、佩兰；(4)腹泻者去知母，加黄连、炮姜；(5)恶心呕吐者加制半夏、竹茹。
(2)疫毒壅肺证：多见于早期、进展期。
症状：高热，汗出热不解，身痛；咳嗽，少痰，胸闷，气促；腹泻，恶心呕吐，或脘腹胀满，或便秘，或便溏不爽；口干不欲饮，气短，乏力；甚则烦躁不安。舌红或绛，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺化湿。
基本方及参考剂量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g
加减：(1)烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮；(2)气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参；(3)肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS。
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症状：高热不退或开始减退；呼吸困难，憋气胸闷，喘息气促；或有干咳，少痰，或痰中带血；气短，疲乏无力。口唇紫暗，舌红或暗红，苔黄腻，脉滑。
治法：清热泻肺，祛瘀化浊，佐以扶正。基本方及参考剂量：
葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g(包)丹麦15g 败酱草30g 西洋参15g
加减：(1)气短、疲乏、喘重者加山萸肉；(2)脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦牙；(3)口唇发绀加三七、益母草。(4)内闭外脱证：见于重症SARS。
症状：呼吸窘迫，憋气喘促，呼多吸少；语声低微，燥扰不安，甚则神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝。
治法：益气敛阴，回阳固脱，化浊开闭。
, 百拇医药
基本方及参考剂量：
红参10～30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g
加减：1神昏者上方送服安宫牛黄丸；2冷汗淋漓者加煅龙牡；3肢冷者加桂枝、干姜；4喉间痰鸣者加用猴枣散。
(5)气阴亏虚、痰瘀阻络证：多见于恢复期。
症状：胸闷、气短，补疲乏力，动则气喘；或见咳嗽；自觉发热或低热，自汗，焦虑不安，失眠，纳呆，口干咽燥。舌红少津，舌苔黄或腻，脉象多见沉细无力。
治法：益气养阴，化痰通络。
基本方及参考剂量：
党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g
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加减：(1)气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉；(2)自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮；(3)大便偏溏者加茯苓、白术；(4)焦虑不安者加醋柴胡、香附；(5)失眠者加炒枣仁、远志；(6)肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子。
2.中成药的应用
应当辨证使用中成药，可与中药汤剂联合应用。
(1)退热类：适用于早期、进展期发热，可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小紫胡片(或颗粒)、紫银口服液等。
(2)清热解毒类：适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射液等。口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦某颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等。
(3)活血化瘀、祛湿化痰类：适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液、灯盏细辛注射液等。口服剂可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等。
(4)扶正类：适用于各期有正气亏虚者。注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。口服剂可选用生脉饮、百令胶镉 、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等。, http://www.100md.com