医疗透视：北京医保单病种付费给医院限价
医疗服务价格透视(四)
以前看一个阑尾炎没有准确的价格，便宜的2000多元，最贵的可以达到6000多元，今后，凡是北京市的参保人员在北京看阑尾炎，二级医院一律2000元，三级医院一律2200元”，这是记者日前在北京市医疗保险中心得到的消息。
北京市医疗保险中心主任助理范样改在接受记者采访时说，进行医疗保险的付费改革已经是势在必行，单病种付费比较适合中国国情和北京市市情，目前，各方面都已经达成了共识，以阑尾炎为突破口的单病种付费改革已经在北京开始进行试点。
事实上，面对医疗费用居高不下、医疗纠纷投诉逐年上升的局面，“明明白白就医，清清楚楚缴费”已成为越来越多患者的共同愿望，医院收费的混乱不仅仅加重了患者的负担，也加重了医保部门的负担。
医院随意肢解服务项目
, 百拇医药 “酝酿了很久，也做了多方调研，单病种付费的办法才初步成型，目前还处于试点阶段，为什么要进行这项改革？这还得从北京市现行的医疗保险收费制度说起”，北京市医疗保险中心综合处郑杰在接受记者采访时如是说。
郑杰说，在收费制度这方面表现在物价上，目前医院是按照医疗服务的项目收费，把诊断治疗、基本服务、仪器设备都细化到每一个项目上，北京市于1999年把这些项目具体划分为4600多项，按项目收费实行多年来，存在一个非常大的弊病，由于具体明细到了每一个项目，但是又没有明确规定患者到医院之后到底该接受哪些项目服务、或者某一项目到底该做多少次、或者该不该做这个项目，不同医院在项目数量和项目范围上掌握的差距非常大，而医院肯定要从自身的利益考虑，因此，在利益驱动下，医院往往提供没有必要的新项目，或者是提供可用可不用的项目，检查类的项目表现得比较突出，比如做肝炎、艾滋病、梅毒这一类的检查，也许只做一次就够了，但医院往往做多次，事实上都是没什么必要的。
郑杰说，据我们调查，有的医院重复检查和化验竟高达十多次；也有的医院分解项目收费，比如针灸，本来一次性收费四元钱，这四元钱里包括眼针、耳针和头针等等，但医生不愿意这么干，他把针灸分成两次做，每次都能收四元钱；有的医院盲目开展新项目，比如阑尾炎，我们在核查医院收费的时候，发现有些医院使用了完全没必要使用的高档设备，有的医院竟然使用了“太空舱”，使用一次就多出了2000元钱，以上是在按项目收费中发现的问题，也就是说，虽然对每一个项目有明确的收费标准，但对每一个病种来说，医院到底该是用什么项目，整个疗程中该使用哪些项目，目前为止还没有统一的规范。
, 百拇医药
从1999年，北京市医疗保险中心开始对医院进行监测，一共监测了48个单病种，最后结果是，正是因为按照项目收费，导致了同一病种在不同医院差异过大，差异到什么程度呢？拿阑尾炎来说，同样都是三级医院，最高的平均达到了6000多元，最低的平均只有2000出头，那么，到底差异在什么地方？主要是体现在服务项目上，另外是体现在药费上。
正是因为考虑目前医院收费的不规范，北京市医疗保险中心先重点对阑尾炎进行了一下物价测算，按照大家都比较认可的、专家们论证的结果，一个阑尾炎在三级医院是2200元左右，在二级医院是2000元左右，按照物价测算出来的值与人均阑尾炎消费的下线是相对等同的，经过了充分论证之后，由此推出了单病种付费的管理。
医保按病种付费给医院限价
我国医保通行的结算方式有三种，定额结算、单病种结算和两者结合的办法，目前，大部分使用的是定额结算方式，但由于医疗机构使用的是按项目收费的方式，但存在着不易管理、费用容易透支的弊端，总费用高了，不仅是医保付费高，参保人员的个人支付比例自然也高了降低对参保患者的服务质量，因此，目前在各地要求按病种付费的呼声日渐提高。
, http://www.100md.com
郑杰说，如果把一些不必要的费用砍下来，在医疗保险基金支付减少的情况下，参保人员支付的费用相应也会相应降低，这样有利于把医疗基金投入到更多的、更有用的临床项目上去，这是进行按病种付费改革的最根本原因。
对此，卫生部卫生经济研究所李亚青也分析认为，按病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。由于这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看做是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，从而确定服务产品的预算价格。
郑杰说，他们在2000年就已经发现了按项目付费给医保带来的弊端，因为那时候新的医保制度刚刚开始，虽然说是刚刚开始，但结合国外的经验，就已经预测到了按项目付费会走到什么程度，所以，当时就果断地做了一个决策，要进行付费方式的改革，同时也着手开始进行调研，发展方向是什么呢？就是向单病种付费的方向发展，明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，在参考发达国家的经验后，结合我国的国情和北京市情，目前实行单病种付费是能够比较有效控制医疗费用的一种方式，也是按这种方向进行的调研。原来是按项目付费，现在改变成按病种付费，那么，不管医院做什么项目，医保只针对患者的病种支付相应的费用，至于医院怎么治疗这个病，由医院自己来掌握。
, 百拇医药
谨慎选择病种
可是，在医保基金支付减少的情况下，如果医院达不到医疗效果、或者分解看病次数、或者医院盲目追求收治数量而忽略质量，那么，总费用还是下不来，怎么办呢？郑杰说，这种情况是可能发生的，单病种付费确实能比较好地控制费用，但也有自身的弊端，他们考虑到了这一点，那么，如何控制呢？首先是在测算数据的时候，尽可能从宏观、微观多重角度进行测算，而且尽可能得到医院的认可，从而让医院接受这个数据，如果医院不接受这个数据是不行的。
郑杰告诉记者，北京市医疗保险中心已经选择了阑尾炎作为单病种付费改革的试点，目前，正在进行结节性甲状腺肿和老年性白内障的调研工作，为什么首选阑尾炎？郑杰说，他们考虑，所选择的单病种必须具备几点要求，第一，该病种同其他的病种相比诊断要相对比较明确，不能太复杂，各医院对它的诊断要相对统一；第二，治疗方法要相对一致，治疗过程不会有太大出入；第三，必须是常见病，阑尾炎在他们统计的60多家医院中，年均差不多要发生5000-6000例，可以说是外科常见病，这是首选阑尾炎的理由。在测算费用时，宏观上，依据北京市卫生局统计的各医院近年来的人均费用，以此作为最基本的一个数据，但有人认为这个数据存在统计标准问题，可能不太准确，他们也仅仅是作为一个参考，那么，如何保证这个数据更加准确呢？从2000年开始，北京市医疗保险中心选择了阑尾炎发生较多的13家医疗机构(其中包含了三级、二级、军队、部属、市属、区属、煤矿等各个层面)开始采集实际发生的费用数据，因为医保人员一般都是带着医院的出院结算单报销，所以，这个数据应该是真实的，然后结合多种因素，最终才确定下来。
, 百拇医药
当然这个数据也不是一成不变的，他们通过专家论证，把阑尾炎分成了三类，一类是最普通的急性阑尾炎；第二类是关于急性阑尾炎的简单并发症，比如发生穿孔，费用适当会上浮一些；第三类是急性阑尾炎的复杂并发症，比如糖尿病、高血压、传染病等等，由于病情相对复杂，不具备单病种选择的要求，我们暂时把它排除，不按照单病种付费；对不同的医院来说，因为医疗水平不同、用药水平不同也适当地拉开档次。
但是，这样仍然不能避免极个别的医院违反医疗道德、违反常规治疗的违规行为，怎么办呢？在设计政策的时候，第一是要求这种医院必须达到卫生局年终的考核指标；其次，凡是对中途转院的医院，我们只支付手术的费用，不支付其他的费用，当然还辅助以其他的相应的政策。
郑杰说，阑尾炎的单病种付费试点工作已经开始，他们的想法是，成熟一个，就推广一个，如果能把常见病和多发病都按这种付费方式进行管理，那么，基本医疗保险德支付费用肯定会降下来。, http://www.100md.com(刘树铎)
以前看一个阑尾炎没有准确的价格，便宜的2000多元，最贵的可以达到6000多元，今后，凡是北京市的参保人员在北京看阑尾炎，二级医院一律2000元，三级医院一律2200元”，这是记者日前在北京市医疗保险中心得到的消息。
北京市医疗保险中心主任助理范样改在接受记者采访时说，进行医疗保险的付费改革已经是势在必行，单病种付费比较适合中国国情和北京市市情，目前，各方面都已经达成了共识，以阑尾炎为突破口的单病种付费改革已经在北京开始进行试点。
事实上，面对医疗费用居高不下、医疗纠纷投诉逐年上升的局面，“明明白白就医，清清楚楚缴费”已成为越来越多患者的共同愿望，医院收费的混乱不仅仅加重了患者的负担，也加重了医保部门的负担。
医院随意肢解服务项目
, 百拇医药 “酝酿了很久，也做了多方调研，单病种付费的办法才初步成型，目前还处于试点阶段，为什么要进行这项改革？这还得从北京市现行的医疗保险收费制度说起”，北京市医疗保险中心综合处郑杰在接受记者采访时如是说。
郑杰说，在收费制度这方面表现在物价上，目前医院是按照医疗服务的项目收费，把诊断治疗、基本服务、仪器设备都细化到每一个项目上，北京市于1999年把这些项目具体划分为4600多项，按项目收费实行多年来，存在一个非常大的弊病，由于具体明细到了每一个项目，但是又没有明确规定患者到医院之后到底该接受哪些项目服务、或者某一项目到底该做多少次、或者该不该做这个项目，不同医院在项目数量和项目范围上掌握的差距非常大，而医院肯定要从自身的利益考虑，因此，在利益驱动下，医院往往提供没有必要的新项目，或者是提供可用可不用的项目，检查类的项目表现得比较突出，比如做肝炎、艾滋病、梅毒这一类的检查，也许只做一次就够了，但医院往往做多次，事实上都是没什么必要的。
郑杰说，据我们调查，有的医院重复检查和化验竟高达十多次；也有的医院分解项目收费，比如针灸，本来一次性收费四元钱，这四元钱里包括眼针、耳针和头针等等，但医生不愿意这么干，他把针灸分成两次做，每次都能收四元钱；有的医院盲目开展新项目，比如阑尾炎，我们在核查医院收费的时候，发现有些医院使用了完全没必要使用的高档设备，有的医院竟然使用了“太空舱”，使用一次就多出了2000元钱，以上是在按项目收费中发现的问题，也就是说，虽然对每一个项目有明确的收费标准，但对每一个病种来说，医院到底该是用什么项目，整个疗程中该使用哪些项目，目前为止还没有统一的规范。
, 百拇医药
从1999年，北京市医疗保险中心开始对医院进行监测，一共监测了48个单病种，最后结果是，正是因为按照项目收费，导致了同一病种在不同医院差异过大，差异到什么程度呢？拿阑尾炎来说，同样都是三级医院，最高的平均达到了6000多元，最低的平均只有2000出头，那么，到底差异在什么地方？主要是体现在服务项目上，另外是体现在药费上。
正是因为考虑目前医院收费的不规范，北京市医疗保险中心先重点对阑尾炎进行了一下物价测算，按照大家都比较认可的、专家们论证的结果，一个阑尾炎在三级医院是2200元左右，在二级医院是2000元左右，按照物价测算出来的值与人均阑尾炎消费的下线是相对等同的，经过了充分论证之后，由此推出了单病种付费的管理。
医保按病种付费给医院限价
我国医保通行的结算方式有三种，定额结算、单病种结算和两者结合的办法，目前，大部分使用的是定额结算方式，但由于医疗机构使用的是按项目收费的方式，但存在着不易管理、费用容易透支的弊端，总费用高了，不仅是医保付费高，参保人员的个人支付比例自然也高了降低对参保患者的服务质量，因此，目前在各地要求按病种付费的呼声日渐提高。
, http://www.100md.com
郑杰说，如果把一些不必要的费用砍下来，在医疗保险基金支付减少的情况下，参保人员支付的费用相应也会相应降低，这样有利于把医疗基金投入到更多的、更有用的临床项目上去，这是进行按病种付费改革的最根本原因。
对此，卫生部卫生经济研究所李亚青也分析认为，按病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。由于这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看做是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，从而确定服务产品的预算价格。
郑杰说，他们在2000年就已经发现了按项目付费给医保带来的弊端，因为那时候新的医保制度刚刚开始，虽然说是刚刚开始，但结合国外的经验，就已经预测到了按项目付费会走到什么程度，所以，当时就果断地做了一个决策，要进行付费方式的改革，同时也着手开始进行调研，发展方向是什么呢？就是向单病种付费的方向发展，明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，在参考发达国家的经验后，结合我国的国情和北京市情，目前实行单病种付费是能够比较有效控制医疗费用的一种方式，也是按这种方向进行的调研。原来是按项目付费，现在改变成按病种付费，那么，不管医院做什么项目，医保只针对患者的病种支付相应的费用，至于医院怎么治疗这个病，由医院自己来掌握。
, 百拇医药
谨慎选择病种
可是，在医保基金支付减少的情况下，如果医院达不到医疗效果、或者分解看病次数、或者医院盲目追求收治数量而忽略质量，那么，总费用还是下不来，怎么办呢？郑杰说，这种情况是可能发生的，单病种付费确实能比较好地控制费用，但也有自身的弊端，他们考虑到了这一点，那么，如何控制呢？首先是在测算数据的时候，尽可能从宏观、微观多重角度进行测算，而且尽可能得到医院的认可，从而让医院接受这个数据，如果医院不接受这个数据是不行的。
郑杰告诉记者，北京市医疗保险中心已经选择了阑尾炎作为单病种付费改革的试点，目前，正在进行结节性甲状腺肿和老年性白内障的调研工作，为什么首选阑尾炎？郑杰说，他们考虑，所选择的单病种必须具备几点要求，第一，该病种同其他的病种相比诊断要相对比较明确，不能太复杂，各医院对它的诊断要相对统一；第二，治疗方法要相对一致，治疗过程不会有太大出入；第三，必须是常见病，阑尾炎在他们统计的60多家医院中，年均差不多要发生5000-6000例，可以说是外科常见病，这是首选阑尾炎的理由。在测算费用时，宏观上，依据北京市卫生局统计的各医院近年来的人均费用，以此作为最基本的一个数据，但有人认为这个数据存在统计标准问题，可能不太准确，他们也仅仅是作为一个参考，那么，如何保证这个数据更加准确呢？从2000年开始，北京市医疗保险中心选择了阑尾炎发生较多的13家医疗机构(其中包含了三级、二级、军队、部属、市属、区属、煤矿等各个层面)开始采集实际发生的费用数据，因为医保人员一般都是带着医院的出院结算单报销，所以，这个数据应该是真实的，然后结合多种因素，最终才确定下来。
, 百拇医药
当然这个数据也不是一成不变的，他们通过专家论证，把阑尾炎分成了三类，一类是最普通的急性阑尾炎；第二类是关于急性阑尾炎的简单并发症，比如发生穿孔，费用适当会上浮一些；第三类是急性阑尾炎的复杂并发症，比如糖尿病、高血压、传染病等等，由于病情相对复杂，不具备单病种选择的要求，我们暂时把它排除，不按照单病种付费；对不同的医院来说，因为医疗水平不同、用药水平不同也适当地拉开档次。
但是，这样仍然不能避免极个别的医院违反医疗道德、违反常规治疗的违规行为，怎么办呢？在设计政策的时候，第一是要求这种医院必须达到卫生局年终的考核指标；其次，凡是对中途转院的医院，我们只支付手术的费用，不支付其他的费用，当然还辅助以其他的相应的政策。
郑杰说，阑尾炎的单病种付费试点工作已经开始，他们的想法是，成熟一个，就推广一个，如果能把常见病和多发病都按这种付费方式进行管理，那么，基本医疗保险德支付费用肯定会降下来。, http://www.100md.com(刘树铎)