阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中西医治疗方案初探
河南省中医院崔应麟 王松龄
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)临床最为常见，主要表现为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑血管病并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示，OSAHS成年人患病率为2%～4%，是多种全身疾患的独立危险因素。
OSAHS是指每次7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI，既平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次。呼吸暂停是指睡眠过程中，口、鼻呼吸气流均停止10秒以上。低通气指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础下降≥4%。本病属中医鼾症、失眠、多寐、痰证范畴。多因长期饮食不当或久病失治，以致肝脾二脏气化功能失调，痰浊阻滞，瘀血内停，痰瘀胶结，气机不利，上蒙清窍，伤及神志，本病临床表现颇多，单一治疗效果欠佳。通过数年的实践，我们拟订了一套中西医结合治疗方案，与同道共同研究。
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一、病例选择标准
1.诊断标准
(1)西医诊断标准(参照OSAHS诊治指南)
①至少具备以下2项主要危险因素：尤其表现为肥胖,颈短粗，或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ°肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症，或神经系统明显异常。②中重度打鼾，夜间呼吸不规律或有屏气、憋醒(观察时间应不少于15分钟)。③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。④白天嗜睡(ESS评分>9分)。⑤血氧饱和度检测趋势图可见典型变化，氧减饱和指数>10次/小时。⑥经多导睡眠检测(PSG)提示，每次7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时。⑦根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度。轻度：AHI5～20次/小时，SaO285～89%；中度：AHI21～40次/小时，SaO280～84%；重度：AHI>40次/小时，SaO2<80%，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。
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(2)中医诊断标准
中医证候学诊断标准：主症：①睡则打鼾，时断时续；②睡眠不实，反复出现呼吸暂停及憋醒。次症：①肥胖或进行性体重增加；
②短颈，或颈围大于43cm；③晨起头痛，昏沉嗜睡，精神不振，口干口苦；④夜尿频，量增多；⑤记忆力下降，甚至出现烦躁，智能、行为改变；⑥夜间胸闷、胸痛。使用说明：主症中有①或②，兼有1个次症即可确诊。
(3)鼾症证类(型)诊断标准
①脾虚湿困、痰浊内阻：症见睡则鼾声如雷，时断时续，反复出现呼吸暂停及憋醒；白天头晕昏沉，睡意浓浓，不分昼夜，时时欲睡，但睡不解乏，形体肥胖；伴咯吐黏痰，口干口黏或口苦、口臭，或梦多，或颈项汗出；舌体胖大，苔白厚腻或黄腻，脉弦滑。此型多见于年轻OSAHS病人。
②心脾阳虚、痰瘀蔽窍：症见鼾声轻微，呼吸短促甚至停止，胸闷胸痛时作，以刺痛为主，甚至夜间憋醒，不能平卧；白天神情淡漠，困倦乏力，口唇紫绀，面色晦暗，舌质紫暗，舌底络脉迂曲增粗，脉可有结代。此证多见于中老年OSAHS病人。
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③肾气亏损、痰瘀互阻：症见鼾声轻微，呼吸浅促，甚至呼吸暂停；白天昏昏欲睡、不分昼夜，呼之能醒，旋即复寐，健忘，反应迟钝，伴夜尿频或遗尿，性功能减退，腰膝酸软，耳鸣头昏；或伴咯吐痰涎，舌淡苔白，舌底络脉迂曲，脉沉迟。此型多见于老年OSAHS病人。
2.排除标准
(1)年龄小于16岁或大于70岁者。
(2)发作性睡病，原发性鼾症，上气道阻力综合征。
(3)中枢性睡眠呼吸暂停综合征。
(4)神经症、失眠症等所致失眠者。
(5)合并严重高血压,收缩压≥180mmHg，舒张压≥120mmHg。
(6)冠心病夜间心绞痛发作频繁者，心肌梗死急性期者。
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(7)夜间发生严重心率失常(室性早搏、心动过速、房室传导阻滞)。
(8)夜间反复发作左心衰竭，或哮喘，或呼吸衰竭者。
(9)脑出血、脑梗死急性期。
(10)癫痫发作或精神异常、有夜游史者。
(11)合并有小颌或下颌后缩及适宜外科手术治疗者(扁桃体Ⅱ°肿大、悬雍垂肥大、软腭低等)。
(12)合并甲状腺功能低下、肢端肥大症，或神经系统明显异常者。
二、疗效评定标准
1.治愈：临床症状消失，基本上无憋气，AHI<5次/小时，夜间最低SaO2>90%。
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2.显效：临床症状基本消失，鼾声减低，AHI较治疗前减少50%。
3.有效：临床症状明显改善，呼吸暂停时间缩短，AHI较治疗前减少20%。
4.无效：临床症状无改善，AHI与治疗前比较无差别。
三、治疗方案设计
研究设计按照单盲法、随机对照试验的设计方法。分组按随机数字表法，将病人按1：1分为综合治疗组和对照治疗组。
1.对照治疗组:
(1)一般性治疗：对每一位OSAHS患者均应进行多方面的指导。包括：①减肥，控制体重和饮食，适当运动。②戒酒、戒烟，停用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物。③侧卧位睡眠。④适当抬高床头。⑤白天避免过度劳累。
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(2)药物治疗：①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用于合并高血压的OSAHS患者。②安宫黄体酮用于治疗绝经期后所致的OSAHS患者。③三环类抗抑郁药用于合并抑郁症的OSAHS患者。
(3)口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻度OSAHS(AHI<15次/小时)特别是下颌后缩者。对于不能耐受持续气道正压通气(CPAP)，不能手术或手术效果不佳者，可以试用。
(4)气道内正压通气治疗：包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)，以经口鼻CPAP最为常用。如合并慢性阻塞性肺病(COPD)即为重叠综合征，有条件者，可用BiPAP。适应症：①OSAHS特别是AHI在20次/小时以上者；②严重打鼾；③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗；④重叠综合征。
(5)合并症的治疗：①合并高血压者应注意控制血压。②合并冠心病者应予扩冠治疗及其他对症治疗。
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(6)中药针剂治疗：所有病例均同时静滴复方丹参针20ml，每日1次；静滴清开灵针60ml，每日1次。连续15天为1个疗程。
(7)针刺治疗：选用膻中、内关、百会、四神聪、丰隆、太溪、廉泉等穴，每次选穴7个，每日针刺1次。根据每天的病情变化而变换穴位，大幅度提插，要求针感向上下走窜，每次留针15～30分钟，一个疗程为15天，所有病例均可用针刺疗法。
2.综合治疗组
在应用对照组治疗方法的基础上，加用中医辨证论治，按脾虚湿困、痰浊内阻，心脾阳虚、痰瘀蔽窍，肾气亏损、痰瘀互阻3型拟定治法、方药。白天加入醒神开窍药，晚上加入活瘀通窍药，每15天为1个疗程，进行2个疗程评定疗效。
脾虚湿困、痰浊内阻：①白天治法：化痰理肺，健脾醒神。方药：橘红、生半夏、茯苓、杏仁、蔻仁、白术、石菖蒲、郁金、佩兰、生苡仁。②晚上治法：豁痰通窍，理气宁神。方药：胆星、天竺黄、川贝、枳实、红花、石菖蒲、郁金、辛夷、枣仁、远志。
心脾阳虚、痰瘀蔽窍：①白天治法：益气温阳，活瘀祛痰。方药：生黄芪、党参、肉桂、炙甘草、龙眼肉、川芎、当归、白术、茯苓、泽泻。②晚上治法：活血通窍，扶正安神。方药：丹参、红花、石菖蒲、白芷、白芥子、郁金、红参、川黄连、肉桂、琥珀粉。
肾气亏损、痰瘀互阻：①白天治法：益肾温阳，化浊活瘀。方药：炒山药、熟地、菟丝子、附片、肉桂、陈皮、茯苓、当归、益母草、川芎。②晚上治法：温肾祛痰，通窍安神。方药：仙灵脾、桂枝、山萸肉、茯苓、五味子、半夏、石菖蒲、郁金、枣仁、龙齿。, http://www.100md.com
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)临床最为常见，主要表现为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑血管病并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示，OSAHS成年人患病率为2%～4%，是多种全身疾患的独立危险因素。
OSAHS是指每次7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI，既平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次。呼吸暂停是指睡眠过程中，口、鼻呼吸气流均停止10秒以上。低通气指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础下降≥4%。本病属中医鼾症、失眠、多寐、痰证范畴。多因长期饮食不当或久病失治，以致肝脾二脏气化功能失调，痰浊阻滞，瘀血内停，痰瘀胶结，气机不利，上蒙清窍，伤及神志，本病临床表现颇多，单一治疗效果欠佳。通过数年的实践，我们拟订了一套中西医结合治疗方案，与同道共同研究。
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一、病例选择标准
1.诊断标准
(1)西医诊断标准(参照OSAHS诊治指南)
①至少具备以下2项主要危险因素：尤其表现为肥胖,颈短粗，或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ°肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症，或神经系统明显异常。②中重度打鼾，夜间呼吸不规律或有屏气、憋醒(观察时间应不少于15分钟)。③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。④白天嗜睡(ESS评分>9分)。⑤血氧饱和度检测趋势图可见典型变化，氧减饱和指数>10次/小时。⑥经多导睡眠检测(PSG)提示，每次7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时。⑦根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度。轻度：AHI5～20次/小时，SaO285～89%；中度：AHI21～40次/小时，SaO280～84%；重度：AHI>40次/小时，SaO2<80%，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。
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(2)中医诊断标准
中医证候学诊断标准：主症：①睡则打鼾，时断时续；②睡眠不实，反复出现呼吸暂停及憋醒。次症：①肥胖或进行性体重增加；
②短颈，或颈围大于43cm；③晨起头痛，昏沉嗜睡，精神不振，口干口苦；④夜尿频，量增多；⑤记忆力下降，甚至出现烦躁，智能、行为改变；⑥夜间胸闷、胸痛。使用说明：主症中有①或②，兼有1个次症即可确诊。
(3)鼾症证类(型)诊断标准
①脾虚湿困、痰浊内阻：症见睡则鼾声如雷，时断时续，反复出现呼吸暂停及憋醒；白天头晕昏沉，睡意浓浓，不分昼夜，时时欲睡，但睡不解乏，形体肥胖；伴咯吐黏痰，口干口黏或口苦、口臭，或梦多，或颈项汗出；舌体胖大，苔白厚腻或黄腻，脉弦滑。此型多见于年轻OSAHS病人。
②心脾阳虚、痰瘀蔽窍：症见鼾声轻微，呼吸短促甚至停止，胸闷胸痛时作，以刺痛为主，甚至夜间憋醒，不能平卧；白天神情淡漠，困倦乏力，口唇紫绀，面色晦暗，舌质紫暗，舌底络脉迂曲增粗，脉可有结代。此证多见于中老年OSAHS病人。
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③肾气亏损、痰瘀互阻：症见鼾声轻微，呼吸浅促，甚至呼吸暂停；白天昏昏欲睡、不分昼夜，呼之能醒，旋即复寐，健忘，反应迟钝，伴夜尿频或遗尿，性功能减退，腰膝酸软，耳鸣头昏；或伴咯吐痰涎，舌淡苔白，舌底络脉迂曲，脉沉迟。此型多见于老年OSAHS病人。
2.排除标准
(1)年龄小于16岁或大于70岁者。
(2)发作性睡病，原发性鼾症，上气道阻力综合征。
(3)中枢性睡眠呼吸暂停综合征。
(4)神经症、失眠症等所致失眠者。
(5)合并严重高血压,收缩压≥180mmHg，舒张压≥120mmHg。
(6)冠心病夜间心绞痛发作频繁者，心肌梗死急性期者。
, 百拇医药
(7)夜间发生严重心率失常(室性早搏、心动过速、房室传导阻滞)。
(8)夜间反复发作左心衰竭，或哮喘，或呼吸衰竭者。
(9)脑出血、脑梗死急性期。
(10)癫痫发作或精神异常、有夜游史者。
(11)合并有小颌或下颌后缩及适宜外科手术治疗者(扁桃体Ⅱ°肿大、悬雍垂肥大、软腭低等)。
(12)合并甲状腺功能低下、肢端肥大症，或神经系统明显异常者。
二、疗效评定标准
1.治愈：临床症状消失，基本上无憋气，AHI<5次/小时，夜间最低SaO2>90%。
, 百拇医药
2.显效：临床症状基本消失，鼾声减低，AHI较治疗前减少50%。
3.有效：临床症状明显改善，呼吸暂停时间缩短，AHI较治疗前减少20%。
4.无效：临床症状无改善，AHI与治疗前比较无差别。
三、治疗方案设计
研究设计按照单盲法、随机对照试验的设计方法。分组按随机数字表法，将病人按1：1分为综合治疗组和对照治疗组。
1.对照治疗组:
(1)一般性治疗：对每一位OSAHS患者均应进行多方面的指导。包括：①减肥，控制体重和饮食，适当运动。②戒酒、戒烟，停用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物。③侧卧位睡眠。④适当抬高床头。⑤白天避免过度劳累。
, http://www.100md.com
(2)药物治疗：①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用于合并高血压的OSAHS患者。②安宫黄体酮用于治疗绝经期后所致的OSAHS患者。③三环类抗抑郁药用于合并抑郁症的OSAHS患者。
(3)口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻度OSAHS(AHI<15次/小时)特别是下颌后缩者。对于不能耐受持续气道正压通气(CPAP)，不能手术或手术效果不佳者，可以试用。
(4)气道内正压通气治疗：包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)，以经口鼻CPAP最为常用。如合并慢性阻塞性肺病(COPD)即为重叠综合征，有条件者，可用BiPAP。适应症：①OSAHS特别是AHI在20次/小时以上者；②严重打鼾；③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗；④重叠综合征。
(5)合并症的治疗：①合并高血压者应注意控制血压。②合并冠心病者应予扩冠治疗及其他对症治疗。
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(6)中药针剂治疗：所有病例均同时静滴复方丹参针20ml，每日1次；静滴清开灵针60ml，每日1次。连续15天为1个疗程。
(7)针刺治疗：选用膻中、内关、百会、四神聪、丰隆、太溪、廉泉等穴，每次选穴7个，每日针刺1次。根据每天的病情变化而变换穴位，大幅度提插，要求针感向上下走窜，每次留针15～30分钟，一个疗程为15天，所有病例均可用针刺疗法。
2.综合治疗组
在应用对照组治疗方法的基础上，加用中医辨证论治，按脾虚湿困、痰浊内阻，心脾阳虚、痰瘀蔽窍，肾气亏损、痰瘀互阻3型拟定治法、方药。白天加入醒神开窍药，晚上加入活瘀通窍药，每15天为1个疗程，进行2个疗程评定疗效。
脾虚湿困、痰浊内阻：①白天治法：化痰理肺，健脾醒神。方药：橘红、生半夏、茯苓、杏仁、蔻仁、白术、石菖蒲、郁金、佩兰、生苡仁。②晚上治法：豁痰通窍，理气宁神。方药：胆星、天竺黄、川贝、枳实、红花、石菖蒲、郁金、辛夷、枣仁、远志。
心脾阳虚、痰瘀蔽窍：①白天治法：益气温阳，活瘀祛痰。方药：生黄芪、党参、肉桂、炙甘草、龙眼肉、川芎、当归、白术、茯苓、泽泻。②晚上治法：活血通窍，扶正安神。方药：丹参、红花、石菖蒲、白芷、白芥子、郁金、红参、川黄连、肉桂、琥珀粉。
肾气亏损、痰瘀互阻：①白天治法：益肾温阳，化浊活瘀。方药：炒山药、熟地、菟丝子、附片、肉桂、陈皮、茯苓、当归、益母草、川芎。②晚上治法：温肾祛痰，通窍安神。方药：仙灵脾、桂枝、山萸肉、茯苓、五味子、半夏、石菖蒲、郁金、枣仁、龙齿。, http://www.100md.com