提高中青年中医临床疗效的几点建议
中医学有着数千年的发展历史，曾经为中华民族的保健事业做出过巨大贡献，但目前的发展形势却不容乐观，诸如业务量下降，约有三分之一中医院难以生存，部分勉强维持的中医院亦不排除有“西医替代”现象。造成这一局面的原因虽然很多，但与中医本身临床疗效降低有着直接关系，而临床疗效的降低，又与占相当数量的中青年中医辨病辨证施治的知识缺乏和方法欠妥有关，而要促进中医事业发展，提高中青年中医临床疗效是当务之急。
1.认识自我，更新观念
中青年中医主要有以下优势：精力充沛，思维敏捷，易接受现代科学知识；具备一定的西医基础知识，能适应临床需要；科研设计具有前瞻性和合理性。以上三点决定了中青年中医有利于开展“微观辨证”、“辨病施治”和“中医现代化”。而其不足主要表现为：对中医基础理论理解和掌握不够，尤其是对中医古典医籍缺乏必要的学习，直接导致辨证施治水平降低；不能正确认识和对待中西医之两种不同理论，在临床时，西医的概念理论干扰着中医辨证思维，从而影响了中医疗效；面对目前中医的发展形势，缺乏正确认识，有“弃中从西”、“舍本求末”之趋势。对此，当在积极为他们“充电”的基础上，利用现代名医能够运用中医药征服某些疑难病症的事实感化他们，并言传身教，体现疗效，说明中医能与时俱进，可持续发展。使中青年中医产生自信，甚至自豪感，进一步从思想上真正认识到中医疗效的可靠性，树立要想使自己在专业上有所突破，必须立足于中医阵营的信念。只有这样，中青年中医师才能发挥自己的主观能动性，且利用自己的优势，在临床中不断积累经验，探索规律，提高辨治水平。
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2.注重学习，夯实基础
提高中医临床疗效，学好中医基础理论是前提，而要想掌握好其基本理论，又必须加强对中医经典著作的学习。“四大经典”等是中医理论运用于临床的典范，它不仅为我们留下了许多迄今行之有效的方药，更重要的是为我们提供了中医临床辨证思维的规律与方法。对于中青年中医师学习经典著作而言，即使我们做不到象历代前贤那样对原文的熟诵，但也必须认真地理解记忆，起码达到熟读程度，要深知“非烂熟于胸中，安能应变于俄顷？”
3.勤于实践，提高疗效
做为一名中医，尤其是中青年医师，在掌握了一定的中医基础理论后，就要勤于实践，善于总结，不断提高自己的辨病辨证施治水平，才能获得较好的临床疗效。笔者根据自己的体会，将辨病辨证施治的境界，分为三个层次，供中青年中医采纳。
3.1规范辨证，对号遣方
, 百拇医药
对初入临床者，应把病人的病情和自己所掌握的辨病辨证施治的规范(包括教材、经典著作、名医论述等)相比较，看与孰相近，对号诊病、辨证、立法、遣方。由于中医辨证论治方法多样，中青年医师不易掌握，故最初运用“汤方辨证”的方法，能获得较好疗效。所谓“汤方辨证”是以方剂的适应病症范围、病机、治法禁忌症等相关内容为框架，对疾病的临床表现体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法。它主要包括下述三种临床思辨方法。(1)专病专方：即针对某一种疾病拟定专方，只要诊断为某病，直须径投某方便可。如《金匮要略》中治疟、治痢、治黄之诸方剂，历经千载，反复验证，疗效确切。(2)专证专方：即临床上只要有该方证的病因、病机、症状、体征，则可选用该方治疗。《伤寒论》是汤方辨证的典型杰作，如全书397条原文中，有261条属于汤方辨证的内容，且多处出现“桂枝证”、“柴胡汤证”之类的文字。(3)经过一般辨证程序，病证、治法确立之后，在同类方剂中寻求方证对应的思辨过程，亦属汤方辨证之内容。如经过辨证，确定为脾虚证，治应健脾益气，但在确定当用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤，抑或健脾丸时，仍需将患者的脉症与汤证进行再一次的辨析。如此，方证与病证则再一次得到统一，其治疗效果就会更为显著。利用规范辨病辨证施治，看似机械，但易于掌握，收效者甚多。乏效者多与用药经验不足有关，虽方证合拍，但药量大小出入，达不到预期效果。对此，医者若能勤观察、多总结，则可克服。
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3.2辨证困惑，寻找良策
由于中医辨病体系自身发育的不完善，及人们对疾病认识的不断发展与深化，致使中医面临着“有症无病”、“准确下病名诊断困难”和“无症可辨”的局面。如临床常见的胃脘不痛、不胀而仅是难受，头不痛、不晕而仅闷闷不爽等，都难以准确地判定其临床病名所属；再加上一些疾病早期各种检查已明确诊断，但因无任何外在表现，中医诊断则无证可辨，为治疗带来了较大的困难。如何步出辨病和辨证这一困难，我师畅达主任医师(第二批全国名中医)提出了以下观点，笔者认为颇为实用：一者在中医病名尚未规范化情况下，辨病、辨证宜量情而定，不必强求。也就是说，临床上实事求是，能辨病则辨病，不能辨病则辨证。二者宏观与微观检查并重，创立新的中医辨证观念。积极引进现代理化检查结果做为中医辨病辨证的依据，不仅可以完善自我、深化中医对疾病的认识，也可解决“病前的病”和“病后的病”的诊断定位定性问题，亦即对未出现临床症状的“病”，作出前瞻性的诊断，对临床症状已消失“病”，作出回顾性的诊断。在临床症状缺如而无法辨证的情况下，不妨根据西医诊断和临床检验结果，选用中西结合研究中相应成果的有效中药和方剂进行辨治，如患者单项谷丙转氨酶升高，可予木贼、白茅根、茵陈、五味子等清热利湿以降酶；若乙肝病源学检查异常者，则又可以黄芪、枸杞、板蓝根、虎仗等以提高机体免疫力和抗病毒能力。虽然这样做似乎有失于中医辨证施治精神，有中药西用、废医存药之嫌，但在“无症可辨”的情况下，也不失为一可行的权宜之法。三者逆向思维，以有测无。临床中如果能用一般有症状患者的辨证施治规律对“无症可辨”者进行反向思维，即用前者病机推测后者的病机，用前者的病证推测后者的病证，则治法、方药亦随之而出。四者加大临床观察样本，探索证与临床检验结果间的必然关系。
3.3升华思辨，古方新用
随着中青年中医师长期的苦学习、思考和反复实践，知识愈来愈广博，经验愈来愈丰富，在临床中可迸发出直觉思维的火花，即所谓的“顿悟”。在这种情况下，压缩了思辨程序，以“不辨”为辨，汤证明确，其病因、病机、病位、治法含义昭然。正由于此，该法尤宜于急重症患者。当然要做为一个“上工”，在临床中尚要做到“必先五胜”，确定主导；“发于机先”，预测转归。达到“见痰休治痰”及治未发、治萌芽、防传变之境界。特别是要善于发皇古义，通常达变，融会新知，古方新用，很好地解决“古方”与“新证”的问题，不断扩大中医治疗病种的范围。, 百拇医药(南晋生)
1.认识自我，更新观念
中青年中医主要有以下优势：精力充沛，思维敏捷，易接受现代科学知识；具备一定的西医基础知识，能适应临床需要；科研设计具有前瞻性和合理性。以上三点决定了中青年中医有利于开展“微观辨证”、“辨病施治”和“中医现代化”。而其不足主要表现为：对中医基础理论理解和掌握不够，尤其是对中医古典医籍缺乏必要的学习，直接导致辨证施治水平降低；不能正确认识和对待中西医之两种不同理论，在临床时，西医的概念理论干扰着中医辨证思维，从而影响了中医疗效；面对目前中医的发展形势，缺乏正确认识，有“弃中从西”、“舍本求末”之趋势。对此，当在积极为他们“充电”的基础上，利用现代名医能够运用中医药征服某些疑难病症的事实感化他们，并言传身教，体现疗效，说明中医能与时俱进，可持续发展。使中青年中医产生自信，甚至自豪感，进一步从思想上真正认识到中医疗效的可靠性，树立要想使自己在专业上有所突破，必须立足于中医阵营的信念。只有这样，中青年中医师才能发挥自己的主观能动性，且利用自己的优势，在临床中不断积累经验，探索规律，提高辨治水平。
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2.注重学习，夯实基础
提高中医临床疗效，学好中医基础理论是前提，而要想掌握好其基本理论，又必须加强对中医经典著作的学习。“四大经典”等是中医理论运用于临床的典范，它不仅为我们留下了许多迄今行之有效的方药，更重要的是为我们提供了中医临床辨证思维的规律与方法。对于中青年中医师学习经典著作而言，即使我们做不到象历代前贤那样对原文的熟诵，但也必须认真地理解记忆，起码达到熟读程度，要深知“非烂熟于胸中，安能应变于俄顷？”
3.勤于实践，提高疗效
做为一名中医，尤其是中青年医师，在掌握了一定的中医基础理论后，就要勤于实践，善于总结，不断提高自己的辨病辨证施治水平，才能获得较好的临床疗效。笔者根据自己的体会，将辨病辨证施治的境界，分为三个层次，供中青年中医采纳。
3.1规范辨证，对号遣方
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对初入临床者，应把病人的病情和自己所掌握的辨病辨证施治的规范(包括教材、经典著作、名医论述等)相比较，看与孰相近，对号诊病、辨证、立法、遣方。由于中医辨证论治方法多样，中青年医师不易掌握，故最初运用“汤方辨证”的方法，能获得较好疗效。所谓“汤方辨证”是以方剂的适应病症范围、病机、治法禁忌症等相关内容为框架，对疾病的临床表现体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法。它主要包括下述三种临床思辨方法。(1)专病专方：即针对某一种疾病拟定专方，只要诊断为某病，直须径投某方便可。如《金匮要略》中治疟、治痢、治黄之诸方剂，历经千载，反复验证，疗效确切。(2)专证专方：即临床上只要有该方证的病因、病机、症状、体征，则可选用该方治疗。《伤寒论》是汤方辨证的典型杰作，如全书397条原文中，有261条属于汤方辨证的内容，且多处出现“桂枝证”、“柴胡汤证”之类的文字。(3)经过一般辨证程序，病证、治法确立之后，在同类方剂中寻求方证对应的思辨过程，亦属汤方辨证之内容。如经过辨证，确定为脾虚证，治应健脾益气，但在确定当用四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤，抑或健脾丸时，仍需将患者的脉症与汤证进行再一次的辨析。如此，方证与病证则再一次得到统一，其治疗效果就会更为显著。利用规范辨病辨证施治，看似机械，但易于掌握，收效者甚多。乏效者多与用药经验不足有关，虽方证合拍，但药量大小出入，达不到预期效果。对此，医者若能勤观察、多总结，则可克服。
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3.2辨证困惑，寻找良策
由于中医辨病体系自身发育的不完善，及人们对疾病认识的不断发展与深化，致使中医面临着“有症无病”、“准确下病名诊断困难”和“无症可辨”的局面。如临床常见的胃脘不痛、不胀而仅是难受，头不痛、不晕而仅闷闷不爽等，都难以准确地判定其临床病名所属；再加上一些疾病早期各种检查已明确诊断，但因无任何外在表现，中医诊断则无证可辨，为治疗带来了较大的困难。如何步出辨病和辨证这一困难，我师畅达主任医师(第二批全国名中医)提出了以下观点，笔者认为颇为实用：一者在中医病名尚未规范化情况下，辨病、辨证宜量情而定，不必强求。也就是说，临床上实事求是，能辨病则辨病，不能辨病则辨证。二者宏观与微观检查并重，创立新的中医辨证观念。积极引进现代理化检查结果做为中医辨病辨证的依据，不仅可以完善自我、深化中医对疾病的认识，也可解决“病前的病”和“病后的病”的诊断定位定性问题，亦即对未出现临床症状的“病”，作出前瞻性的诊断，对临床症状已消失“病”，作出回顾性的诊断。在临床症状缺如而无法辨证的情况下，不妨根据西医诊断和临床检验结果，选用中西结合研究中相应成果的有效中药和方剂进行辨治，如患者单项谷丙转氨酶升高，可予木贼、白茅根、茵陈、五味子等清热利湿以降酶；若乙肝病源学检查异常者，则又可以黄芪、枸杞、板蓝根、虎仗等以提高机体免疫力和抗病毒能力。虽然这样做似乎有失于中医辨证施治精神，有中药西用、废医存药之嫌，但在“无症可辨”的情况下，也不失为一可行的权宜之法。三者逆向思维，以有测无。临床中如果能用一般有症状患者的辨证施治规律对“无症可辨”者进行反向思维，即用前者病机推测后者的病机，用前者的病证推测后者的病证，则治法、方药亦随之而出。四者加大临床观察样本，探索证与临床检验结果间的必然关系。
3.3升华思辨，古方新用
随着中青年中医师长期的苦学习、思考和反复实践，知识愈来愈广博，经验愈来愈丰富，在临床中可迸发出直觉思维的火花，即所谓的“顿悟”。在这种情况下，压缩了思辨程序，以“不辨”为辨，汤证明确，其病因、病机、病位、治法含义昭然。正由于此，该法尤宜于急重症患者。当然要做为一个“上工”，在临床中尚要做到“必先五胜”，确定主导；“发于机先”，预测转归。达到“见痰休治痰”及治未发、治萌芽、防传变之境界。特别是要善于发皇古义，通常达变，融会新知，古方新用，很好地解决“古方”与“新证”的问题，不断扩大中医治疗病种的范围。, 百拇医药(南晋生)