老年期合理用药问题浅谈
高善荣 中国中医研究院西苑医院药剂科
内容提要：由于老年人器官功能减退和身体组成比例的改变，使药效学和药动不同于青年人，老年人药效学改变的特点时对大多数药物敏感性增高，作用增强；对少数药物敏感性降低，药无耐寿性下降，不良反应增多。老年药动学的改变，直接影响到药物的代谢合排泄。肝、肾功能的减退，造成药物半衰期延长，引起体内药物蓄积中毒。老年人体弱多病，多药并用引起的药物相互作用，使导致药物不良反应增多的重要因素。因此，充分了解老年期药动学和药效学的变化特点，分析药物相互作用的规律，是保证老年期合理用药的基础。
关键词：药效学 药动学 吸收 分布 代谢 排泄 药物 相互作用 不良反应
人类寿命的延长，使老年人在总人数中的比例不断上升，老年人常体弱多病，治疗用药的机会、用药品种及时间相应增加，从而导致较多的药物相互作用和不良反应。由于老年人器官机能减退和身体组成的改变，使药效学和药动学不同于青年人，因此，老年生理、病理特点已成为老年期合理用药的基础。
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一、老年药效学的改变
1、对大多数药物敏感性增高，作用增强：
老年人由于神经系统功能减退，脑神经细胞数减少，脑血流量和脑代谢低，因此，对中枢抑制药很敏感，可引起中枢的过度抑制、精神错乱、抑郁和痴呆等。据报道，对23例因进行心脏复律而接受安定的老年病人，其达到镇静平均使用量为0.2mg/kg，而中年人达到同等镇静程度的剂量为0.5mg/kg，表明老年人对安定的敏感性明显增高。硝基安定只在老年病人中可引起尿失禁。吩噻嗪类、苯二氮类、洋地黄具有中枢作用的降压药(利血平)、消炎痛等，可引起老年抑郁症。中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱。老年痴呆患者、使用中枢抗胆碱药，左旋多巴或金刚烷胺。可加重痴呆症状。
老年人由于动脉硬化，压力感受器反应降低，血压调节机能不全，当使用血管扩张药、降压药、利尿药、吩噻嗪和左旋多巴等，易产生体位性低血压；体温调节机能的降低，使得在应用氯丙嗓、巴比妥、安定、三环抗抑郁药、强镇痛药、乙醇等易引起体温下降：使用胰岛素时，易引起低血糖反应：肝脏合成凝血因子的能力下降，对抗凝药肝素和华法令的作用敏感，易产生出血并发症。此外，老年人对肾上腺素敏感；对耳毒性药物(氨基甙类抗生素、利尿酸等)敏感，易引起听力损害。
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2、对少数药物敏感性降低，作用减弱：
人到老年，细胞膜的结构和功能发生改变，导致药物受体的数量或亲和力的改变，从而影响药物作用的强度和持续时间。
二、老年药动学的改变
1、吸收：
老年人胃肠功能减退，不利于药物吸收。但由于胃肠蠕动减慢，药物与肠道吸收表面接触时间及在胃肠中停留时间均延长，故总吸收量不会减少。对于靠主动转运来吸收的药物(如铁、木糖、钙、维生素Bl、B2、B12、C等)，由于老年人吸收这些药物所需要的酶和糖蛋白等载体分泌减少，故吸收机能减弱。如：老年人胆汁分泌减少，脂溶性维生素吸收不良，加上D3形成减少，肠上的细胞中运钙蛋白形成减退，造成钙吸收减少，血液中普遍缺钙，易引起骨质疏松。故老年人应注意补钙。此外，由于胃酸分泌减少，在服用铁剂时应同服稀盐酸或增加剂量。
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2、分布：
老年人机体组成成份发生改变，细胞内液减少，身体总水量减少，脂肪组织增加。据报道，80岁的老年人较20岁青年人体内水分相比较下降10%—21%，而脂肪量男性由18%增高到36%，女性由33%增高到45%。故水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加，如吗啡、乙醇、水杨酸盐、青霉素等；脂溶性药物分布容积增大，作用持续较久，半衰期延长，易在体内蓄积中毒。如老年人使用利多卡因时毒性反应明显增加，70岁以上者发生率为80%，50岁以下者为4%。
老年人血浆白蛋白含量减少是影响药物分布的另一因素。血浆白蛋白含量减少，使药物与血浆白蛋白结合率下降，血中游离型药物浓度增大，分布容积增加，易出现不良反应，尤其是与血浆白蛋白结合率高的药物，如华法令在老年人血浆里结合得少的原因是因为老年人血浆蛋白浓度低所致。所以老年人用华法令副作用大，有引起出血的危险，应减少剂量。此外，与白蛋白结合率高的药物还有普萘洛尔、苯妥英钠、安定、促泰松。地高辛和水杨酸盐等均有影响，老年人用时应注意减量。
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3、代谢：
肝脏是药物代谢的主要器官。由于老年人肝细胞减少，肝微粒体酶的活性减低和肝血流量减少，故药物代谢减慢，代谢能力下降，造成药物蓄积，引起不良反应。如安定，20随时其半衰期为20小时，80岁以上为90小时，其毒性反应率从1.9%上升到7.1%—39%，故老年人服用安定剂量应减半。对于主要经肝脏代谢的药物，如利多卡闭、咖啡因、氨基比林、普萘洛尔等，要注意减小用量，或延长服药的间隔时间。
4、排泄：
老龄所致的最大药代动力学改变在于药物的排泄，它是老年人发生药物中毒反应的最重要的因素。肾脏是排泄的主要器官，自40岁后，肾小球滤过率和肾小管排泄能力按每年1%的速度降低。因此，老年人药物清除率降低，使用主要经肾排泄的药物时，易在体内蓄积而造成中毒。如地高辛、氨基甙类抗生素、青霉素G、笨巴比妥、乙胺丁醇、甲氰咪呱及磺酰脲类降糖药等，都可因肾功能减退而排泄减少，从而显著延长半哀期，并有蓄积中毒的危险。所以，老年人在使用上述这些药物时均应相应减少用量。
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三、药物的相互作用
老年人生理机能降低，抵抗力下降，呈现多病性，常常多药并用，据报道，50%以上的老年病人同时服用4—6种药物。而药物的相互作用使不良反应发生率上升。
药物相互作用的机制是一种药物使另一种药物发生代谢动力学的改变，或改变另一种药物的药理效应。如：灭吐灵能加速胃排空，使扑热息痛很快进入小肠，加快吸收；而普鲁苯辛能延长胃排空，延缓扑热息痛的吸收；保泰松、苯妥英钠、水杨酸类可使华法令从蛋白结合部位释出，其抗凝作用增加造成出血；反复使用苯巴比妥，可导致三环类抗抑郁剂、苯妥英钠、洋地黄毒甙等的代谢加速，从而减弱其药理作用，故增加剂量使用；若苯巴比妥一旦停用，可致这些药物的过量中毒；氯霉素可使甲磺丁脲的代谢减慢、作用增强；丙磺舒可延缓青霉素从肾脏的排泄，使其血中浓度升高；碳酸氢钠可使阿斯匹林、保泰松等弱酸性药物排泄加快；氨基糖甙类抗生素除抗菌作用外，有一定的耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，和一些具有耳毒性药物(阿斯匹林、红霉素等)肾毒性药物(第一代头孢、右旋糖酐注射液等)，具有肌松作用的药物(安定类、普萘洛尔等)联合应用，可导致毒性加强，尤其是后一作用，常可引起呼吸抑制，造成突然死亡。
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此外。老年人中西药合用应注意药物理化性质的不同及药效学性质的配伍禁忌。如：含有金属离子的中药(石膏、牛黄解毒丸等)与四环素族抗菌素合用，可产生难溶的络合物，降低药物的疗效；含有朱砂(Hg++)的中成药(六神丸等)和含有还原性的西药如溴化钾、碘化钾、硫酸亚铁等同服，可产生溴化汞、碘化汞之类有毒汞盐沉淀，导致药源性肠炎；含有乙醇的药酒(骨刺消痛液等)与苯巴比妥、降糖灵、苯妥英钠同用，可加速后者在体内的代谢，降低疗效。
由此可见，多种药物合用，其结果可使治疗效果和不良反应都发生了改变，而不良反应发生率与病人用药品种数量成正比关系。
四、综合分析、合理用药。
老年人的生理病理特点是制定用药原则的基础详细了解用药史、严格掌握用药指征，除急症和器质性病变外，一般应尽量少用药和减少用药种类，不可滥用滋补药和抗抚衰老药。用药剂量要从小剂量开始，采用最小有效剂量为宜，60岁以上老人用药量为成年人的3/4，80岁以上的老人用药量为成年人的1/2，对于特殊体型，应按体重计算药量。此外，由于老年人离退休和独居产生的心理障碍，记忆力减退，对药物不了解等原因，使用药依从性较差，漏服、错服药物，从而影响药效和引起不良反应。因此，对老年病人用药要少，服法要详细，定期检查药物效果，同时要注意饮食对药物的影响。
综上所述，老年人用药问题是一个复杂而又现实的课题，要从老年生理，病理特点、药物的相互作用、内外环境等各方面去综合考虑，以确保老年人用药的安全、有效。, 百拇医药
内容提要：由于老年人器官功能减退和身体组成比例的改变，使药效学和药动不同于青年人，老年人药效学改变的特点时对大多数药物敏感性增高，作用增强；对少数药物敏感性降低，药无耐寿性下降，不良反应增多。老年药动学的改变，直接影响到药物的代谢合排泄。肝、肾功能的减退，造成药物半衰期延长，引起体内药物蓄积中毒。老年人体弱多病，多药并用引起的药物相互作用，使导致药物不良反应增多的重要因素。因此，充分了解老年期药动学和药效学的变化特点，分析药物相互作用的规律，是保证老年期合理用药的基础。
关键词：药效学 药动学 吸收 分布 代谢 排泄 药物 相互作用 不良反应
人类寿命的延长，使老年人在总人数中的比例不断上升，老年人常体弱多病，治疗用药的机会、用药品种及时间相应增加，从而导致较多的药物相互作用和不良反应。由于老年人器官机能减退和身体组成的改变，使药效学和药动学不同于青年人，因此，老年生理、病理特点已成为老年期合理用药的基础。
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一、老年药效学的改变
1、对大多数药物敏感性增高，作用增强：
老年人由于神经系统功能减退，脑神经细胞数减少，脑血流量和脑代谢低，因此，对中枢抑制药很敏感，可引起中枢的过度抑制、精神错乱、抑郁和痴呆等。据报道，对23例因进行心脏复律而接受安定的老年病人，其达到镇静平均使用量为0.2mg/kg，而中年人达到同等镇静程度的剂量为0.5mg/kg，表明老年人对安定的敏感性明显增高。硝基安定只在老年病人中可引起尿失禁。吩噻嗪类、苯二氮类、洋地黄具有中枢作用的降压药(利血平)、消炎痛等，可引起老年抑郁症。中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱。老年痴呆患者、使用中枢抗胆碱药，左旋多巴或金刚烷胺。可加重痴呆症状。
老年人由于动脉硬化，压力感受器反应降低，血压调节机能不全，当使用血管扩张药、降压药、利尿药、吩噻嗪和左旋多巴等，易产生体位性低血压；体温调节机能的降低，使得在应用氯丙嗓、巴比妥、安定、三环抗抑郁药、强镇痛药、乙醇等易引起体温下降：使用胰岛素时，易引起低血糖反应：肝脏合成凝血因子的能力下降，对抗凝药肝素和华法令的作用敏感，易产生出血并发症。此外，老年人对肾上腺素敏感；对耳毒性药物(氨基甙类抗生素、利尿酸等)敏感，易引起听力损害。
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2、对少数药物敏感性降低，作用减弱：
人到老年，细胞膜的结构和功能发生改变，导致药物受体的数量或亲和力的改变，从而影响药物作用的强度和持续时间。
二、老年药动学的改变
1、吸收：
老年人胃肠功能减退，不利于药物吸收。但由于胃肠蠕动减慢，药物与肠道吸收表面接触时间及在胃肠中停留时间均延长，故总吸收量不会减少。对于靠主动转运来吸收的药物(如铁、木糖、钙、维生素Bl、B2、B12、C等)，由于老年人吸收这些药物所需要的酶和糖蛋白等载体分泌减少，故吸收机能减弱。如：老年人胆汁分泌减少，脂溶性维生素吸收不良，加上D3形成减少，肠上的细胞中运钙蛋白形成减退，造成钙吸收减少，血液中普遍缺钙，易引起骨质疏松。故老年人应注意补钙。此外，由于胃酸分泌减少，在服用铁剂时应同服稀盐酸或增加剂量。
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2、分布：
老年人机体组成成份发生改变，细胞内液减少，身体总水量减少，脂肪组织增加。据报道，80岁的老年人较20岁青年人体内水分相比较下降10%—21%，而脂肪量男性由18%增高到36%，女性由33%增高到45%。故水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加，如吗啡、乙醇、水杨酸盐、青霉素等；脂溶性药物分布容积增大，作用持续较久，半衰期延长，易在体内蓄积中毒。如老年人使用利多卡因时毒性反应明显增加，70岁以上者发生率为80%，50岁以下者为4%。
老年人血浆白蛋白含量减少是影响药物分布的另一因素。血浆白蛋白含量减少，使药物与血浆白蛋白结合率下降，血中游离型药物浓度增大，分布容积增加，易出现不良反应，尤其是与血浆白蛋白结合率高的药物，如华法令在老年人血浆里结合得少的原因是因为老年人血浆蛋白浓度低所致。所以老年人用华法令副作用大，有引起出血的危险，应减少剂量。此外，与白蛋白结合率高的药物还有普萘洛尔、苯妥英钠、安定、促泰松。地高辛和水杨酸盐等均有影响，老年人用时应注意减量。
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3、代谢：
肝脏是药物代谢的主要器官。由于老年人肝细胞减少，肝微粒体酶的活性减低和肝血流量减少，故药物代谢减慢，代谢能力下降，造成药物蓄积，引起不良反应。如安定，20随时其半衰期为20小时，80岁以上为90小时，其毒性反应率从1.9%上升到7.1%—39%，故老年人服用安定剂量应减半。对于主要经肝脏代谢的药物，如利多卡闭、咖啡因、氨基比林、普萘洛尔等，要注意减小用量，或延长服药的间隔时间。
4、排泄：
老龄所致的最大药代动力学改变在于药物的排泄，它是老年人发生药物中毒反应的最重要的因素。肾脏是排泄的主要器官，自40岁后，肾小球滤过率和肾小管排泄能力按每年1%的速度降低。因此，老年人药物清除率降低，使用主要经肾排泄的药物时，易在体内蓄积而造成中毒。如地高辛、氨基甙类抗生素、青霉素G、笨巴比妥、乙胺丁醇、甲氰咪呱及磺酰脲类降糖药等，都可因肾功能减退而排泄减少，从而显著延长半哀期，并有蓄积中毒的危险。所以，老年人在使用上述这些药物时均应相应减少用量。
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三、药物的相互作用
老年人生理机能降低，抵抗力下降，呈现多病性，常常多药并用，据报道，50%以上的老年病人同时服用4—6种药物。而药物的相互作用使不良反应发生率上升。
药物相互作用的机制是一种药物使另一种药物发生代谢动力学的改变，或改变另一种药物的药理效应。如：灭吐灵能加速胃排空，使扑热息痛很快进入小肠，加快吸收；而普鲁苯辛能延长胃排空，延缓扑热息痛的吸收；保泰松、苯妥英钠、水杨酸类可使华法令从蛋白结合部位释出，其抗凝作用增加造成出血；反复使用苯巴比妥，可导致三环类抗抑郁剂、苯妥英钠、洋地黄毒甙等的代谢加速，从而减弱其药理作用，故增加剂量使用；若苯巴比妥一旦停用，可致这些药物的过量中毒；氯霉素可使甲磺丁脲的代谢减慢、作用增强；丙磺舒可延缓青霉素从肾脏的排泄，使其血中浓度升高；碳酸氢钠可使阿斯匹林、保泰松等弱酸性药物排泄加快；氨基糖甙类抗生素除抗菌作用外，有一定的耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，和一些具有耳毒性药物(阿斯匹林、红霉素等)肾毒性药物(第一代头孢、右旋糖酐注射液等)，具有肌松作用的药物(安定类、普萘洛尔等)联合应用，可导致毒性加强，尤其是后一作用，常可引起呼吸抑制，造成突然死亡。
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此外。老年人中西药合用应注意药物理化性质的不同及药效学性质的配伍禁忌。如：含有金属离子的中药(石膏、牛黄解毒丸等)与四环素族抗菌素合用，可产生难溶的络合物，降低药物的疗效；含有朱砂(Hg++)的中成药(六神丸等)和含有还原性的西药如溴化钾、碘化钾、硫酸亚铁等同服，可产生溴化汞、碘化汞之类有毒汞盐沉淀，导致药源性肠炎；含有乙醇的药酒(骨刺消痛液等)与苯巴比妥、降糖灵、苯妥英钠同用，可加速后者在体内的代谢，降低疗效。
由此可见，多种药物合用，其结果可使治疗效果和不良反应都发生了改变，而不良反应发生率与病人用药品种数量成正比关系。
四、综合分析、合理用药。
老年人的生理病理特点是制定用药原则的基础详细了解用药史、严格掌握用药指征，除急症和器质性病变外，一般应尽量少用药和减少用药种类，不可滥用滋补药和抗抚衰老药。用药剂量要从小剂量开始，采用最小有效剂量为宜，60岁以上老人用药量为成年人的3/4，80岁以上的老人用药量为成年人的1/2，对于特殊体型，应按体重计算药量。此外，由于老年人离退休和独居产生的心理障碍，记忆力减退，对药物不了解等原因，使用药依从性较差，漏服、错服药物，从而影响药效和引起不良反应。因此，对老年病人用药要少，服法要详细，定期检查药物效果，同时要注意饮食对药物的影响。
综上所述，老年人用药问题是一个复杂而又现实的课题，要从老年生理，病理特点、药物的相互作用、内外环境等各方面去综合考虑，以确保老年人用药的安全、有效。, 百拇医药