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百名博士中医临症精华 冠心病心绞痛的诊治思路与方法
http://www.100md.com 2004年1月8日 《中国中医药报》 第2077期
     一、病证结合 方证对应

    冠心病心绞痛的治疗,应注重病名内容,注重病证结合。病,既包括中医的病,也包括西医的病理认识。在确定病的基础上辨证论治,方能深化对病的认识,以病为系统,病下系证,证下列方,方随证出,结合现代病理改变,可提高方证对应的针对性,从而提高临床疗效。冠心病心绞痛西医以病理为依据,注重病理改变因素。如稳定性劳力型心绞痛是临床心绞痛常见类型,常由于冠心病诸多易发因素未能控制,复加情绪激动、劳动、饱餐暴饮诱发。病变以标实为主,本虚次之。对此类患者,须急则治其标,祛邪为要,辅以补正,投以宣痹宽胸、活血理气之品,并可酌加大剂酸枣仁、大枣镇静安神,以有效缓解病人紧张情绪,减少心绞痛发作次数。对于不稳定性心绞痛的患者,常用三七粉化瘀止痛改善患者临床症状。而对于梗塞后心绞痛和PTCA术后再狭窄患者,则伍用地龙行气活血,通络止痛。

    临床研究认为,本病的病因病机在于本虚而标实,气虚、肾虚为本,痰浊、瘀血为标。方证对应的目的是最大限度的方剂与药物与证候相吻合,针对上述病因病机,采用化痰散结、宽胸理气、活血止痛之法,方用瓜蒌薤白半夏汤加味。基础方:瓜蒌、薤白、半夏、元胡、丹参、红花、蒲黄、柴胡、陈皮、枳壳、党参、炙甘草。方中瓜蒌、薤白、半夏针对胸阳不振、痰浊闭阻而设,功能化痰散结、宽胸理气;丹参、红花、元胡、蒲黄活血化瘀、行气止痛;柴胡、枳壳、陈皮理气健脾,党参、炙甘草补中益气。诸药相合,共成化痰散结、宽胸理气、活血止痛之功。其他临床症候则随证加减以切中矢的。
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    二、注重活血 兼用祛痰

    冠心病心绞痛的一个重要的临床特点是胸骨后或心前区固定作痛,兼以舌质紫暗,这是中医血瘀的表现。现代研究认为,活血化瘀药物的作用针对血液主要是抑制血小板功能,防止动脉血栓形成,抑制血液凝固,防止静脉血栓形成,增强纤溶活性,促进血栓溶解。对心血管是通过改善血循环,增加组织血液供给,降低心肌耗氧量,增加代谢,降低血脂,减轻动脉粥样硬化,达到治疗冠心病心绞痛的目的。活血化瘀药物针对冠心病心绞痛血管及内皮而设,有直接针对病理靶点的意义,故有临床疗效。在应用时首先应分清活血药物活血程度与特性的不同,如丹参可活血止痛,又可补血;郁金则为清气化痰散瘀血之药。临床再根据患者病情深浅、体质强弱,分别选用养血和血、活血化瘀等药灵活施治。破血逐瘀药药性峻猛,易耗气动血,老年患者多气虚体弱,应慎用。

    临床推崇活血化瘀法,又不可单拘泥此法。特别是在临证治疗冠心病心绞痛时,瘀血的发生贯穿其发病的全过程,活血化瘀法是治疗冠心病的通则,亦不能忽视痰浊湿阻,要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。痰湿为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气,痰浊不去,胸阳难复。临证从配伍理气药理气化痰和健脾化痰两方面入手,习用沉香、瓜蒌、半夏等药。瓜蒌,《医学衷中参西录》云:“味甘,性凉,能开胸间及胃口热痰。故仲景治结胸有小陷胸汤,瓜蒌与连、夏并用;治胸痹有瓜蒌薤白等方,瓜蒌与薤、酒、桂、朴诸药并用。”半夏味苦、辛,《本草纲目》有云:脾无留湿不生痰,故脾为生痰之源,肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者,为其体温而味辛性温。涎滑能润,辛温能散亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便。所谓辛走气,能化液,痰湿去则阳郁得解,胸阳自振。将化痰降浊之品,配薤白之辛,开痹胸阳,配合活血化瘀,临床可获较佳之效。
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    三、重视体质 辨体为用

    患者体质类型是辨证施治、立法处方的重要依据,临床应根据患者的体质差异指导用方。如冠心病心绞痛发病年龄多在40岁以上,中老年气虚为多,加之痛后更虚,病人多表现为痛后乏力气短进一步加重,故加用补气之人参、黄芪、甘草等;素体阴虚者,可将方中人参改为南北沙参。女性冠心病心绞痛患者,因女性生理特点有别于男性,“女子以血为用”,故多用当归、赤芍、川芎等养血活血;女子以肝为先天,易于怫郁,郁则气滞血亦滞,故其最重调肝。又女子有“少年治肾,中年治肝,老年治脾”之规约,故临床常疏肝与健脾同用。男性冠心病心绞痛患者,多合并有肾虚,临证在活血止痛的基础上加用熟地、山药、山茱萸等;急性或慢性心梗多合用左归饮;合并心衰则加入茯苓、桂枝、白术、泽泻、淫羊藿利水补肾壮阳。冠心病心绞痛发病因素多与糖尿病、高血脂、高粘血症相关,由于生活优裕,嗜食肥甘厚味既久,多为湿热或痰湿内蕴体质,在治疗主症的同时加入二陈汤、温胆汤等可获良效。辨体用药不仅要治人的“病”,更要重视治病的“人”,不同的人对药物的耐受性和反应性有很大差异,如痰湿者宜健脾化痰,忌阴柔滋补;血瘀者宜疏其血气,忌收敛固涩。以体质为背景,研究用方调治、治病求本的思想,对提高方证对应的准确性有重要参考意义。
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    四、注重成方 伍用效药

    辨证用药注重成方,又应注重特效药的使用。如延胡索辛散温通,有活血行气止痛之功,对全身诸痛止痛效果显著,对冠心病心绞痛也有较好的止痛效果,《雷公炮炙论》云:“心痛欲死,速觅延胡”。现代药理研究亦证明延胡索总碱的镇痛效价约为吗啡的40%,总碱中又以乙素镇痛作用最强。本品临床单用即有效,若与治疗病因的药物等配伍应用,常标本兼治,增强疗效。

    三七甘微苦温,性专止血散瘀、活血定痛。《本草求真》云:“三七,世人仅知功能止血定痛,殊不知痛因血瘀则疼作,血因敷散则血止。三七气味苦温,能于血分化其血瘀。”《得配本草》又云:“三七,入足厥阴经血分。止血散血,定痛,治一切血病。”三七粉1.5~3g单服即有治疗心绞痛作用,与方剂配伍使用,可有效缓解临床症状。

    藿香、佩兰气味芳香,均为芳香化浊要药,常相须为用,善治湿阻中焦之证。现代药理研究表明:藿香主要化学成分为挥发油和黄酮类化合物,广藿香醇对于钙离子有拮抗活性。佩兰挥发油及其有效单体对伞花烃药理实验有明显祛痰作用。藿香、佩兰有扩张冠状动脉、改善心肌缺血等作用。
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    沉香行气止痛、温中止呕、温肾纳气,擅治冷气、逆气、气郁、气结,虽功在降摄,而凡气分中之病,仍能运转于中而不留滞,殊为气分要药。《本草思辨录》云:“肾中阳虚之人,水上泛而为痰涎,火上升而为喘逆。沉香质坚色黑而沉,故能举在上之水与火,悉摄而返之于肾。其气香性温,则能温肾以理气,即小便气淋,大肠虚闭,亦得以通之,而要非以宣泄为通也。”药理研究表明,沉香的苯提取组分可减少小鼠自发运动,还具抗痉挛作用。

    伍用效药即辨证论治加特效方药之意,目的在于效药针对主症并可运转枢机,从病理学考虑效药针对作用靶点,故临床取效良好。

     作者简介

    王阶 男 1956 年1月生。1988年获中西医结合心血管病临床专业博士学位。现任中国中医研究院西苑医院副院长、主任医师、博士生导师,、中国中西医结合学会副会长、青年工作委员会主任委员,中国药学会老年药学专业委员会副主任委员。共发表论文70余篇,参加编写书籍10余部。, http://www.100md.com(王 阶)


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