中医临床禁忌系列讲座：肺积-2
临床操作禁忌
5.忌不注重与中枢神经系统相关的检查 ①认真分析与颅内疾患相关的指标：例如视神经乳头的检查是十分必要的，脑瘤患者视神经盘水肿占60%~70%，而脑血栓形成则少见水肿。动态观察水肿变化可作为病情演变的参考。腰穿查脑积液也是很重要的检查，单纯的脑血栓形成一般脑积液压力不高，而脑瘤患者则会增高，并且脑积液中蛋白含量高、细胞数不增高，即所谓脑、脊髓肿瘤常见的蛋白细胞分离综合征。②认真分析CT结果，必要时进行MRI检查。脑转移瘤平扫时可见边界清楚的实性结节，常多发，以幕上者多，脑干少，多位于骨髓质交界处，占位效应低于胶质瘤。转移瘤可以脑水肿为先驱表现，CT表现为境界不清的低密度影，CT值可在20Hu左右，水肿的面积与肿瘤体积不成正比。肿瘤性脑出血在血肿附近显示肿瘤组织，增强扫描后会更明显。出血性脑梗死多见于脑梗死好发部位，常成楔形，梗死大出血少，且出血范围不超出梗死血管的供血区域。MRI对中枢神经系统有较高分辨能力。对可疑有脑转移又不能确诊者，可采用该法检查，以提供更多依据，对不典型有脑转移瘤，临床症状及多种检查综合分析仍是确诊的基础。③动态观察病情对缩短确诊时间是有益的，肺腺癌脑转移患者，除积极确诊原发病灶外，其颅脑病状多是渐进性的，应用脱水剂及地塞米松或驱风化痰利湿开窍中药会出现好转。如果对单纯性脑梗死患者应用脱水剂，则会加重脑缺血。脑梗死患者发病在短期内症状达高峰，又较快地开始恢复，应用扩血管药后会好转，但是如果误投给脑肿瘤患者，则有可能加重脑水肿而使病情恶化。
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6.忌不重视X线胸片
由于胸膜受累，大量胸腔积液掩盖了肺内病灶是造成误诊最常见的原因。部分病例经抽胸水后再拍胸片可发现肺内病变。也确有少数病例始终未能发现肺内确切病变，可能是与病灶较小或部位隐蔽有关，此时则需借助于其他诊断手段，如胸部CT，可能会有所发现。X线胸片误诊原因：①缺乏对病史的全面分析：病程较短，特别是较年轻的病例常想到肺炎；有肺结核既往史者(占15.9%)易考虑结核。②阅片不仔细：如将弥散型肺癌误诊为气管播散型肺结核，中央型肺癌误诊为肺门感染等。③受X线片质量影响：有1例3次胸片均表现为肺纹理增多，双肺中下野散在细点状钙化影，最后经查痰，始确诊为支气管肺泡癌。阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿是肺癌的间接X线片表现。
胸部的影像学诊断应该将X线平片和CT结合起来观察。CT密度分辨率较高，它可显示X线平片不能显示的细节。如肺脓肿X线平片均表现为实性肿块状影，而CT均发现有含气支气管征，近端未见支气管狭窄或梗阻，表明它是炎性实变而非真性肿块。但CT也有其局限性，它的空间分辨率较低，整体观察效果逊于X线平片。因此胸部CT检查之前，必须先摄X线平片，应将两者结合在一起分析诊断。近年来螺旋CT采用了体积式数据采集技术，避免了病变遗漏，可进行三维重建和多平面重组及气管腔内成像，使影像诊断更臻完善。
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注意熟悉影像检查的种类、特点及互补作用，恰当选择检测手段十分重要。例如体层摄影有利分辨肿物的毛刺与分叶、肿物的轮廓，空洞的内壁等；CT检测有利发现肺门后方、心后区、脊椎旁等处肿物，CT值的测定有利于分辨不同密度的软组织及钙化。MRI可纵行观察病变及与周围神经血管的关系；注意动态观察肿物大小变化。细胞倍增速度是良恶性重要指标，109个瘤细胞可形成直径1cm的肿物，定期及时复查肿瘤大小事关重要；肿物穿刺取病理仍是确诊的重要手段，是防止误诊的基础。对诊断不清的肺内圆形肿物仍以尽早手术为好；肿瘤病变不明显，则应注意因肿瘤引起的阻塞性肺炎常在同一部位反复发作，气管造影可除外支气管扩张，则应警惕肿瘤的可能。MRI对比分辨度优于CT，有利于区分肿物与炎症或肿物与血管气管的关系。痰细胞学的检测是必要的，而且应当反复多次。CEA只有辅助诊断价值，肺癌患者也只有1/4左右会升高。
7.忌不反复进行痰和(或)胸腔积液癌细胞检查
查痰癌细胞是最简便的检查方法，凡怀疑肺癌病人特别是中央型者应首选此法。据文献报道，肺癌病人查痰癌细胞阳性率为79%~80%。肺癌并发胸膜转移已属晚期，半数以上胸水呈草黄色渗出液，个别为脓性。当肺内未见肿块影时很易单凭一般实验室检查而误诊为结核性或非特异性胸膜炎，因此，不能单凭胸腔积液外观和一般实验室检查而轻易作出诊断。胸腔积液癌细胞检出率高达87.5%，肺穿刺活检阳性率可达70%~80%。查痰癌细胞和纤支镜检适用中央型肺癌，肺穿刺活检适用周围型肺癌。检测胸水癌胚抗原也有肺癌诊断，胸腔积液中癌胚抗原大于12μg/L或酸性粘多糖大于120mg/L提示恶性。癌胚抗原角蛋白的检测可区分转移性腺癌和恶性间皮瘤。间皮瘤病理形态有时与肺腺癌相似，但间皮瘤细胞空泡内含透明质酸，可被阿尔新蓝染色而不被粘蛋白卡红所染；医师应高度警惕肺癌已经成为常见病多发病，年龄和体质不能轻易作为排除癌症诊断的条件。在抗结核或抗炎治疗后胸腔积液不减少，又能除外心肝肾等因素后，首先应考虑癌性腹水。充分利用CT、MRI、B超等仪器综合分析。
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8.忌不重视肺结核合并肺癌
对肺结核病人，如出现下列表现时应考虑到肺癌的可能：①咳嗽加剧及性质改变；②止咳剂无效；③反复痰中带血难以用肺结核解释；④抗结核治疗中X线显示病灶增大。另外，不能单纯靠结核菌素试验(PPD)来确诊。PPD试验结果阳性表明病人感染了结核，但当机体反应性减弱时，PPD可为阴性。有文献报道肺结核合并肺癌时，由于其细胞免疫功能低下，痰菌阳性而PPD试验常为阴性。
治疗处方禁忌
中西医结合的综合治疗是提高各类肺癌疗效的重要手段，反复的临床实践及实验研究证明，合理安排中西医有效的治疗手段能取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病过程中各阶段中的作用。中西医结合治疗能更好地提高机体免疫功能一一扶正，最大限度地抑制或杀灭肿瘤一一祛邪，从而达到标本兼顾、延长患者生命、提高生存质量的目的。
医嘱禁忌
1.加强饮食营养，但忌辛辣等刺激性食品，忌食无鳞鱼和虾蟹之物。肺癌放疗中要多食蔬菜和水果，忌牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉等热性食品。适当补充维生素C含量高的食品。
2.预防感冒，保护肺功能。禁止吸烟、饮酒。, 百拇医药(张纾难)
5.忌不注重与中枢神经系统相关的检查 ①认真分析与颅内疾患相关的指标：例如视神经乳头的检查是十分必要的，脑瘤患者视神经盘水肿占60%~70%，而脑血栓形成则少见水肿。动态观察水肿变化可作为病情演变的参考。腰穿查脑积液也是很重要的检查，单纯的脑血栓形成一般脑积液压力不高，而脑瘤患者则会增高，并且脑积液中蛋白含量高、细胞数不增高，即所谓脑、脊髓肿瘤常见的蛋白细胞分离综合征。②认真分析CT结果，必要时进行MRI检查。脑转移瘤平扫时可见边界清楚的实性结节，常多发，以幕上者多，脑干少，多位于骨髓质交界处，占位效应低于胶质瘤。转移瘤可以脑水肿为先驱表现，CT表现为境界不清的低密度影，CT值可在20Hu左右，水肿的面积与肿瘤体积不成正比。肿瘤性脑出血在血肿附近显示肿瘤组织，增强扫描后会更明显。出血性脑梗死多见于脑梗死好发部位，常成楔形，梗死大出血少，且出血范围不超出梗死血管的供血区域。MRI对中枢神经系统有较高分辨能力。对可疑有脑转移又不能确诊者，可采用该法检查，以提供更多依据，对不典型有脑转移瘤，临床症状及多种检查综合分析仍是确诊的基础。③动态观察病情对缩短确诊时间是有益的，肺腺癌脑转移患者，除积极确诊原发病灶外，其颅脑病状多是渐进性的，应用脱水剂及地塞米松或驱风化痰利湿开窍中药会出现好转。如果对单纯性脑梗死患者应用脱水剂，则会加重脑缺血。脑梗死患者发病在短期内症状达高峰，又较快地开始恢复，应用扩血管药后会好转，但是如果误投给脑肿瘤患者，则有可能加重脑水肿而使病情恶化。
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6.忌不重视X线胸片
由于胸膜受累，大量胸腔积液掩盖了肺内病灶是造成误诊最常见的原因。部分病例经抽胸水后再拍胸片可发现肺内病变。也确有少数病例始终未能发现肺内确切病变，可能是与病灶较小或部位隐蔽有关，此时则需借助于其他诊断手段，如胸部CT，可能会有所发现。X线胸片误诊原因：①缺乏对病史的全面分析：病程较短，特别是较年轻的病例常想到肺炎；有肺结核既往史者(占15.9%)易考虑结核。②阅片不仔细：如将弥散型肺癌误诊为气管播散型肺结核，中央型肺癌误诊为肺门感染等。③受X线片质量影响：有1例3次胸片均表现为肺纹理增多，双肺中下野散在细点状钙化影，最后经查痰，始确诊为支气管肺泡癌。阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿是肺癌的间接X线片表现。
胸部的影像学诊断应该将X线平片和CT结合起来观察。CT密度分辨率较高，它可显示X线平片不能显示的细节。如肺脓肿X线平片均表现为实性肿块状影，而CT均发现有含气支气管征，近端未见支气管狭窄或梗阻，表明它是炎性实变而非真性肿块。但CT也有其局限性，它的空间分辨率较低，整体观察效果逊于X线平片。因此胸部CT检查之前，必须先摄X线平片，应将两者结合在一起分析诊断。近年来螺旋CT采用了体积式数据采集技术，避免了病变遗漏，可进行三维重建和多平面重组及气管腔内成像，使影像诊断更臻完善。
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注意熟悉影像检查的种类、特点及互补作用，恰当选择检测手段十分重要。例如体层摄影有利分辨肿物的毛刺与分叶、肿物的轮廓，空洞的内壁等；CT检测有利发现肺门后方、心后区、脊椎旁等处肿物，CT值的测定有利于分辨不同密度的软组织及钙化。MRI可纵行观察病变及与周围神经血管的关系；注意动态观察肿物大小变化。细胞倍增速度是良恶性重要指标，109个瘤细胞可形成直径1cm的肿物，定期及时复查肿瘤大小事关重要；肿物穿刺取病理仍是确诊的重要手段，是防止误诊的基础。对诊断不清的肺内圆形肿物仍以尽早手术为好；肿瘤病变不明显，则应注意因肿瘤引起的阻塞性肺炎常在同一部位反复发作，气管造影可除外支气管扩张，则应警惕肿瘤的可能。MRI对比分辨度优于CT，有利于区分肿物与炎症或肿物与血管气管的关系。痰细胞学的检测是必要的，而且应当反复多次。CEA只有辅助诊断价值，肺癌患者也只有1/4左右会升高。
7.忌不反复进行痰和(或)胸腔积液癌细胞检查
查痰癌细胞是最简便的检查方法，凡怀疑肺癌病人特别是中央型者应首选此法。据文献报道，肺癌病人查痰癌细胞阳性率为79%~80%。肺癌并发胸膜转移已属晚期，半数以上胸水呈草黄色渗出液，个别为脓性。当肺内未见肿块影时很易单凭一般实验室检查而误诊为结核性或非特异性胸膜炎，因此，不能单凭胸腔积液外观和一般实验室检查而轻易作出诊断。胸腔积液癌细胞检出率高达87.5%，肺穿刺活检阳性率可达70%~80%。查痰癌细胞和纤支镜检适用中央型肺癌，肺穿刺活检适用周围型肺癌。检测胸水癌胚抗原也有肺癌诊断，胸腔积液中癌胚抗原大于12μg/L或酸性粘多糖大于120mg/L提示恶性。癌胚抗原角蛋白的检测可区分转移性腺癌和恶性间皮瘤。间皮瘤病理形态有时与肺腺癌相似，但间皮瘤细胞空泡内含透明质酸，可被阿尔新蓝染色而不被粘蛋白卡红所染；医师应高度警惕肺癌已经成为常见病多发病，年龄和体质不能轻易作为排除癌症诊断的条件。在抗结核或抗炎治疗后胸腔积液不减少，又能除外心肝肾等因素后，首先应考虑癌性腹水。充分利用CT、MRI、B超等仪器综合分析。
, 百拇医药
8.忌不重视肺结核合并肺癌
对肺结核病人，如出现下列表现时应考虑到肺癌的可能：①咳嗽加剧及性质改变；②止咳剂无效；③反复痰中带血难以用肺结核解释；④抗结核治疗中X线显示病灶增大。另外，不能单纯靠结核菌素试验(PPD)来确诊。PPD试验结果阳性表明病人感染了结核，但当机体反应性减弱时，PPD可为阴性。有文献报道肺结核合并肺癌时，由于其细胞免疫功能低下，痰菌阳性而PPD试验常为阴性。
治疗处方禁忌
中西医结合的综合治疗是提高各类肺癌疗效的重要手段，反复的临床实践及实验研究证明，合理安排中西医有效的治疗手段能取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病过程中各阶段中的作用。中西医结合治疗能更好地提高机体免疫功能一一扶正，最大限度地抑制或杀灭肿瘤一一祛邪，从而达到标本兼顾、延长患者生命、提高生存质量的目的。
医嘱禁忌
1.加强饮食营养，但忌辛辣等刺激性食品，忌食无鳞鱼和虾蟹之物。肺癌放疗中要多食蔬菜和水果，忌牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉等热性食品。适当补充维生素C含量高的食品。
2.预防感冒，保护肺功能。禁止吸烟、饮酒。, 百拇医药(张纾难)