百名博士中医临症精华:对慢性肾炎蛋白尿的认识与治疗
蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，亦是慢性肾炎疾病进展的主要原因。最近的临床和实验资料提示，蛋白尿对肾疾病进展是一个独特的危险因素。不仅蛋白尿伴随着肾小球的损伤和肾小球正常通透选择性的丧失，实验研究还表明：蛋白小管细胞的相互作用导致炎症和成纤维结果能够引起间质损伤和纤维化。实验中，持续性蛋白尿常常伴随着在近曲小管胞浆中蛋白(白蛋白和IgG)积聚的大量增加。在这种情况下，可观察到基底膜完整性的丧失和小管细胞成分的溢出伴随着炎症和纤维化的结局。
大量的临床资料表明肾病综合征和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和死亡率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白排泄的减少，不论是自发的还是应用免疫抑制剂治疗所致，都可改善存活率。在过去十年中，大量的前瞻实验表明：大量蛋白尿伴随着的结果是肾功能降低或发展为肾功能衰竭。这些研究有力地说明在人类肾疾病中，蛋白尿是发展为肾功能衰竭的最大危险因素。中医中药在蛋白尿的治疗方面积累了很多宝贵的经验，以下是我们对蛋白尿的点滴认识。
, 百拇医药
一、病机分析
祖国医学根据蛋白尿的临床表现，将其病机归于“精气下泄”范畴。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学所谓的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。祖国医学认为，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。
人体是一个有机的整体，“五脏相通，移皆有次”，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气贲郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。
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就邪实而言，最主要的有湿热、风邪、瘀血等。这些因素的提出，主要来自于临床经验的总结。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。
在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。西医所谓的感染，其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。因而在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位。另外，从其临床表现也是不难辨认的。肾炎蛋白尿，总是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。
还有一种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而致蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发，可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性。说明风邪与蛋白尿关系的另—个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证当属风。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解。所以《内经·水热穴论》有：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。
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瘀血对慢性肾炎的影响早已引起广大学者注视。由于慢性肾炎病程冗长，所以符合“久病入络”、“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已有较多的揭示，如血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物(FDP)增高、肾静脉血栓形成等。只要辨证有瘀血之征者，即可投以活血化瘀药物。
总之，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏腑功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。
二、治法探讨
慢性肾炎蛋白尿的治疗可分为二种情况：一是蛋白尿与肾炎的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的治疗当以这些可见之证为主要依据进行辨治，往往随着这些证候的改善，蛋白尿也告消失；二是其他表现不明显，或经治消失而蛋白尿不愈者，此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的治疗。下面对临床常用的治法列举数种以说明。
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1.健脾法
本法主要用于慢性肾炎蛋白尿属于脾气虚弱者，临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象较弱。可用健脾益气法，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；若中气下陷之证明显，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如补中益气汤。
2.补肾法
补肾法用于慢性肾炎蛋白尿有肾虚见证者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌红少苔，脉细或细数等。宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减；肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等，治宜温补肾阳，方如肾气丸、右归丸之类加减；肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、尿后余沥、小便清长等，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见证，又有阳虚见证，治之又当阴阳双补，如肾气丸、济生肾气丸等可随证加减使用；气阴两虚者倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。
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3.治肺法
治肺法用于慢性肾炎蛋白尿而有肺经病变者。若肺气虚弱，卫表不固，见有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方如玉屏风散加味；若肺阴不足，而见干咳少痰、音哑咽干而痛、或痰中带血、潮热盗汗等，当益肺养阴，方如麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。此外还有宣肺法，用于风邪袭肺而致肺气贲郁者。
4.治肝法
在慢性肾炎蛋白尿中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息、月经不调、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等；若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少、或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如羚角钩藤汤等加减使用。我们在临床中曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿见肝郁兼痰热的病例，也有用逍遥散治愈兼见肝郁气滞者。
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5.祛风法
祛风法用于慢性肾炎蛋白尿由于风邪侵袭而长期不愈或由于风邪外袭而加重、复发者。祛风法当辨明兼夹而使用。风寒者当祛风散寒，方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、荆防败毒散之类；风热者应当散风热，方如银翘散、桑菊饮、银蒲玄麦甘桔汤(经验方)等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌独活、防风、豨莶草、川芎、苍术、升麻、柴胡等。
6.清利法
即以清利湿热法用于慢性肾炎蛋白尿有湿热见证者，如胸脘痞闷、口苦口粘、口干不欲多饮、纳呆、大便溏泄不爽、小便黄赤混浊、或有尿频急而痛、舌红苔黄而腻、脉滑等。方剂有三仁汤、黄芩滑石汤、八正散等可供选用。
7.活血法
瘀血是慢性肾炎最常见的兼夹证，如果瘀血症状突出可扶正祛瘀，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤等；如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难已，症见水肿尿少、腰痛固定、舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸合五苓散、五皮饮治之。
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三、研究思路
对于慢性肾炎蛋白尿的临床研究目的在于解决治疗问题。目前多采用的方法：一是按照祖国医学的传统理论进行辨证论治，这是主要的、根本的原则，但如何提高辨证论治水平，这是一个值得认真探讨的问题。二是观察一些固定的方药，为开发出新的、固定的中成药奠定基础。三是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的单味中药，为一、二类新药开发提供依据。已经有些苗头的药物如黄芪、当归、萆薢、小叶石苇、穿山龙、蝉蜕、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等，应当引起重视，在辨证论治的基础上加入这些药物似可提高疗效。不过在选用这些药物时也应辨证，如黄芪多用于气虚者，石韦多用于湿热者等。
作者简介
李平
女，医学博士(中医、西医双博士学位)。现任中日友好临床医学研究所副所长，中西医结合药物药理室主任研究员，中国中西医结合学会肾病专业委员会委员，北京市中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员。近十几年来，在国际国内杂志上发表学术论文40余篇，编写专著5部。主要从事肾脏病的临床与科研工作，在慢性肾炎蛋白尿的临床与实验研究方面有独到的见解，主持和完成国家及部委级科研课题10余项。, 百拇医药(李 平)
大量的临床资料表明肾病综合征和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和死亡率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白排泄的减少，不论是自发的还是应用免疫抑制剂治疗所致，都可改善存活率。在过去十年中，大量的前瞻实验表明：大量蛋白尿伴随着的结果是肾功能降低或发展为肾功能衰竭。这些研究有力地说明在人类肾疾病中，蛋白尿是发展为肾功能衰竭的最大危险因素。中医中药在蛋白尿的治疗方面积累了很多宝贵的经验，以下是我们对蛋白尿的点滴认识。
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一、病机分析
祖国医学根据蛋白尿的临床表现，将其病机归于“精气下泄”范畴。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学所谓的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。祖国医学认为，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。
人体是一个有机的整体，“五脏相通，移皆有次”，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气贲郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。
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就邪实而言，最主要的有湿热、风邪、瘀血等。这些因素的提出，主要来自于临床经验的总结。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。
在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。西医所谓的感染，其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。因而在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位。另外，从其临床表现也是不难辨认的。肾炎蛋白尿，总是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。
还有一种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而致蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发，可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性。说明风邪与蛋白尿关系的另—个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证当属风。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解。所以《内经·水热穴论》有：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。
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瘀血对慢性肾炎的影响早已引起广大学者注视。由于慢性肾炎病程冗长，所以符合“久病入络”、“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已有较多的揭示，如血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物(FDP)增高、肾静脉血栓形成等。只要辨证有瘀血之征者，即可投以活血化瘀药物。
总之，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏腑功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。
二、治法探讨
慢性肾炎蛋白尿的治疗可分为二种情况：一是蛋白尿与肾炎的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的治疗当以这些可见之证为主要依据进行辨治，往往随着这些证候的改善，蛋白尿也告消失；二是其他表现不明显，或经治消失而蛋白尿不愈者，此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的治疗。下面对临床常用的治法列举数种以说明。
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1.健脾法
本法主要用于慢性肾炎蛋白尿属于脾气虚弱者，临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象较弱。可用健脾益气法，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；若中气下陷之证明显，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如补中益气汤。
2.补肾法
补肾法用于慢性肾炎蛋白尿有肾虚见证者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌红少苔，脉细或细数等。宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减；肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等，治宜温补肾阳，方如肾气丸、右归丸之类加减；肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、尿后余沥、小便清长等，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见证，又有阳虚见证，治之又当阴阳双补，如肾气丸、济生肾气丸等可随证加减使用；气阴两虚者倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等可供选用。
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3.治肺法
治肺法用于慢性肾炎蛋白尿而有肺经病变者。若肺气虚弱，卫表不固，见有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方如玉屏风散加味；若肺阴不足，而见干咳少痰、音哑咽干而痛、或痰中带血、潮热盗汗等，当益肺养阴，方如麦味地黄汤、竹叶石膏汤等。此外还有宣肺法，用于风邪袭肺而致肺气贲郁者。
4.治肝法
在慢性肾炎蛋白尿中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息、月经不调、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等；若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少、或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如羚角钩藤汤等加减使用。我们在临床中曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿见肝郁兼痰热的病例，也有用逍遥散治愈兼见肝郁气滞者。
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5.祛风法
祛风法用于慢性肾炎蛋白尿由于风邪侵袭而长期不愈或由于风邪外袭而加重、复发者。祛风法当辨明兼夹而使用。风寒者当祛风散寒，方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、荆防败毒散之类；风热者应当散风热，方如银翘散、桑菊饮、银蒲玄麦甘桔汤(经验方)等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌独活、防风、豨莶草、川芎、苍术、升麻、柴胡等。
6.清利法
即以清利湿热法用于慢性肾炎蛋白尿有湿热见证者，如胸脘痞闷、口苦口粘、口干不欲多饮、纳呆、大便溏泄不爽、小便黄赤混浊、或有尿频急而痛、舌红苔黄而腻、脉滑等。方剂有三仁汤、黄芩滑石汤、八正散等可供选用。
7.活血法
瘀血是慢性肾炎最常见的兼夹证，如果瘀血症状突出可扶正祛瘀，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤等；如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难已，症见水肿尿少、腰痛固定、舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散、桂枝茯苓丸合五苓散、五皮饮治之。
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三、研究思路
对于慢性肾炎蛋白尿的临床研究目的在于解决治疗问题。目前多采用的方法：一是按照祖国医学的传统理论进行辨证论治，这是主要的、根本的原则，但如何提高辨证论治水平，这是一个值得认真探讨的问题。二是观察一些固定的方药，为开发出新的、固定的中成药奠定基础。三是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的单味中药，为一、二类新药开发提供依据。已经有些苗头的药物如黄芪、当归、萆薢、小叶石苇、穿山龙、蝉蜕、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等，应当引起重视，在辨证论治的基础上加入这些药物似可提高疗效。不过在选用这些药物时也应辨证，如黄芪多用于气虚者，石韦多用于湿热者等。
作者简介
李平
女，医学博士(中医、西医双博士学位)。现任中日友好临床医学研究所副所长，中西医结合药物药理室主任研究员，中国中西医结合学会肾病专业委员会委员，北京市中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员。近十几年来，在国际国内杂志上发表学术论文40余篇，编写专著5部。主要从事肾脏病的临床与科研工作，在慢性肾炎蛋白尿的临床与实验研究方面有独到的见解，主持和完成国家及部委级科研课题10余项。, 百拇医药(李 平)
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