反复发热四月余确诊为细菌性心内膜炎一例
患者男，35岁。因“反复发热四月余”，于2001年10月10日入院。患者于4月前出现发热，发热多见于午后，体温多波动于38.0℃左右，偶有盗汗，门诊查血沉：60mm/h，PPD皮试+++，胸片未见异常，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗痨治疗10天后，体温降至正常，继续服药治疗20天后，自行停药，10天后，再出现发热，伴有剧烈头痛，无喷射性呕吐，于外院查头颅CT示：左侧脑室后角异常密度灶，考虑脑血管畸形或出血；再查头颅MRI示左侧枕后叶占位，胶质瘤可能；腰穿检查示脑脊液细胞数：90×106/L，单核：85%，多核15%，临床诊断为“脑结核性肉芽肿”，再予抗痨治疗(方案同前)后头痛缓解，体温下降，波动于37.5℃左右，出院，门诊随访。后复查头颅MRI以及PET均提示颅内占位，炎性可能大。规律抗痨治疗一月后，仍有发热，体温逐渐上升，可达39.5℃以上，仍为午后发热，晨起体温正常，轻微畏寒，无寒战，为进一步治疗，收入我院。既往体健，无风湿性心脏病史。体检：神清，颈软，无抵抗，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，肺脏及腹部检查无异常发现。入院后，行腰穿示脑脊液压力76mm水柱，细胞数2×106/L，糖、氯化物正常，在原抗痨方案基础上加用左氧氟沙星治疗，但患者仍有发热，每天体温都达39.5℃左右。查血沉为66mm/h，同时多次行血培养。入院第10天，体格检查发现主动脉瓣第二听诊区可闻及2级泼水样舒张期杂音，心前区均可闻及3级以上吹风样收缩期杂音，以胸骨左缘3-4肋间最为明显，同时血培养结果示：翠绿色链球菌，考虑细菌性心内膜炎，急查心脏彩超示：主动脉瓣回声均增粗增强，无冠瓣上附着一强回声团块，大小约22×10mm，随心腔运动往返与左室流出道与主动脉之间，呈连枷样运动，提示主动脉瓣赘生物形成、脱垂、急性主动脉瓣关闭不全伴重度返流。停抗痨治疗，予去甲万古霉素治疗，两天后体温降至正常，后续血培养示大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌，联合哌拉西林治疗，9天后血培养为阴性，停用抗痨药物，转胸外科行主动脉瓣置换后，康复出院。一月后门诊随访，患者未应用抗痨药物，体温正常。
讨论：细菌性心内膜炎是长期发热的常见病因，诊断有一定的难度。本患者主要表现为长期的午后发热，PPD皮试+++，后出现头痛，脑脊液检查提示淋巴细胞为主的炎性改变，影像学检查提示颅内有炎性病灶，而且两次进行抗痨治疗都有一定的治疗效果，临床诊断为颅内结核性肉芽肿，但是随病情进展，患者在正规抗痨治疗的情况下，出现了结核不能解释的体温，加强抗痨治疗后仍无效，当患者出现了明显的心脏杂音后才明确诊断为细菌性心内膜炎。长期不能明确诊断的原因有如下两个方面：1临床表现酷似结核，而且抗痨治疗有一定的治疗效果，2没有心脏杂音以及甲床下线状出血、杵状指、Olser结节、Janeway红斑等细菌性心内膜炎表现。可见发热病人病情比较复杂，临床医生应该有广阔的思路才能发现病人的病因。, 百拇医药
讨论：细菌性心内膜炎是长期发热的常见病因，诊断有一定的难度。本患者主要表现为长期的午后发热，PPD皮试+++，后出现头痛，脑脊液检查提示淋巴细胞为主的炎性改变，影像学检查提示颅内有炎性病灶，而且两次进行抗痨治疗都有一定的治疗效果，临床诊断为颅内结核性肉芽肿，但是随病情进展，患者在正规抗痨治疗的情况下，出现了结核不能解释的体温，加强抗痨治疗后仍无效，当患者出现了明显的心脏杂音后才明确诊断为细菌性心内膜炎。长期不能明确诊断的原因有如下两个方面：1临床表现酷似结核，而且抗痨治疗有一定的治疗效果，2没有心脏杂音以及甲床下线状出血、杵状指、Olser结节、Janeway红斑等细菌性心内膜炎表现。可见发热病人病情比较复杂，临床医生应该有广阔的思路才能发现病人的病因。, 百拇医药