百名博士中医临症精华:慢性肾功能衰竭辨证论治经验与体会
作者简介
郑平东 男，64岁，留日博士，上海中医药大学附属曙光医院内科主任医师、教授、博士生导师。现任中华中医药学会内科肾病专业委员会副主任，上海中医药学会常务理事、肾病分会主任，上海市中医肾病临床协作中心主任。从事中医临床工作40年，擅长治疗急、慢性肾小球肾炎，肾病综合症，慢性尿路感染及慢性肾功能衰竭。B09
慢性肾功能衰竭是由多种慢性疾病造成的肾单位明显减少，使机体在排泄代谢产物、调节水-电解质及酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症。本病发病率约占人群的万分之0.5左右，临床为常见病，病情严重，死亡率高，治疗效果差。慢性肾衰按临床表现，属于祖国医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴。
一、病因病机
(一)病因
, 百拇医药
1.本因
本病发生多因素体脾肾虚损，兼夹湿浊(湿热)之邪，加之反复的外邪侵袭，使脾肾虚损更甚、迁延不愈。因此，脾肾虚损是本病的基本原因。
2.主因
慢性肾衰是由于肾脏失去分清泌浊的功能，使“湿浊”停留体内而发病。当然，“湿浊”内蕴仅是本病之标，而脾肾虚损乃本病之本。
3.诱因
慢性肾衰多由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等发展而来，一般情况下病情当属相对稳定。但在下列因素下可使病情加重：
(1)突然感受外邪，肺气失宣，治节失职，三焦水道不利，湿浊潴留更剧，脾肾损伤更甚。
(2)劳累过度、房劳所伤而诱发慢性肾功能衰竭。如《素问·举痛论》指出“劳则气耗”，《脾胃论》说的“形体劳役则脾病”，《素问·生气通天论》中说的“因而强力，肾气乃伤”。
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(3)因饮食不节，损伤脾胃，而使脾肾虚损加重。
(二)病机
肾功能衰竭是肾的分清泌浊功能失调，而分清泌浊功能有赖于机体的气化作用。肾脏本身的病变可以引起气化障碍，其他脏腑的病变也可影响肾的气化。经曰“气化则能出矣”。凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气、水自水，蓄而不行。气不化水，则水腑枯竭者有之；水隔不行，则浸渍腐败者有之。本病是由于真阳下竭，气虚不化，小便不通，湿浊内蕴。
慢性肾功能衰竭是由于脾肾两虚为其根本原因。肺失治节，气化失调，可引起小便少而水湿潴留。中焦脾胃气虚，运化无力，气血生化之源匮乏，则患者表现为贫血严重。如《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，……，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”肾的功能受损，则进一步加重水湿的潴留。如《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”说明肾具有调节人体水液的功能。由于肾功能衰竭，关门不利，进一步加重湿浊潴留。由于阴阳互根，脾肾阳虚，阳损及阴，进而可波及心、肝、肺等，形成阴阳失调、五脏俱病的复杂情况。另外湿浊之邪潴留体内，可寒化亦可热化，而形成浊阴或湿热互结。浊阴或湿热郁阻中焦，升降失调则出现恶心、呕吐；湿浊郁而化热成毒，上蒙清阳则头晕、烦躁，甚则神昏谵语；久病入络，血行不畅则出现血瘀症候。
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二、临证心得
目前中医界对慢性肾功能衰竭的认识比较一致，认为属本虚标实之证。如导致本病最多见的是肾小球肾炎，其初起多因感受风、寒、湿、热之邪或皮肤疮毒所致；其次是肾盂肾炎，亦多由湿热下注、膀胱气化失司而引起。由于邪蕴日久，正气受损，肺脾肾功能失调，膀胱气化失司，致使湿浊(机体气化过程中产生的废物)不得下泄，蕴酿成痰瘀水毒，症情日趋恶化。
笔者认为本病是多种慢性肾病的末期阶段，因此病情复杂，寒热虚实错杂，病位非常广泛，晚期五脏六腑均可受累，然其中以脾肾衰败为主。脾肾衰败，湿浊内蕴，气化严重障碍，浊阴不得下泄，或上犯脾胃，或扰动肝风，或蒙蔽清窍，或入营入血，或水毒凌心射肺，从而出现种种危急病象。
经过多年临床观察和体会，本人认为，本病的变化过程和转归，初起多为脾肾气(阳)虚，继则阳损及阴，进而肾病及肝、凌心、射肺，最终五脏俱绝。笔者认为本病应紧紧抓住正气衰败、湿浊弥漫这个主要病机，结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际。
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(一)肾病及脾，浊气上逆
1.浊邪热化：症见口苦咽燥，纳呆，恶心呕吐，腹胀便秘，小便短赤，苔多黄腻而垢，脉虚弦带数。治宜扶正降浊，和胃清热。可用温脾汤合黄连温胆汤加减。药用人参、附子、大黄、黄连、生半夏、茯苓、竹茹、枳实、六月雪等。
2.浊邪寒化：症见形寒怕冷，口淡无味，不思饮食，恶心呕吐，便溏尿少，苔白腻或白滑，舌质淡胖，脉多沉细或沉弦。治宜扶正降浊，温中止呕，可用温脾汤合吴茱萸汤加减。药用人参、附子、大黄、吴茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、川朴、紫苏、代赭石等。
(二)肾病及肝，肝风内动
症见头痛眩晕，烦躁易怒，唇舌、手指震颤，甚则四肢抽搐，舌干光红，苔多黄燥干剥，脉虚弦细数。治宜平肝熄风、育阴潜阳，方用大定风珠加减，药用人参、生地、白芍、麦冬、阿胶、牡蛎、龟板、鳖甲、五味子、鸡子黄等。也可用羚角钩藤汤加减，重者可用至宝丹。
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(三)肾病及心，阳竭邪陷
1.心阳不振：症见面色灰暗青紫，面浮肢肿，心悸气促，汗出肢冷，尿少尿闭，脉细数或结代，舌质淡胖带紫暗。治宜温中泄浊、回阳救逆，可用温脾汤合己椒苈黄丸加减，药用人参、附子、干姜、甘草、大黄、防己、川椒目、葶苈子。
2.邪陷心包：热甚者症见发热神昏、烦躁、谵妄、发斑、衄血、失血等，脉细数，舌红、苔黄腻或焦黑。治宜凉血清热解毒开窍，可用犀角地黄汤加减，药用犀角、鲜生地、赤芍、丹皮、黄连、银花、紫草等，重者用神犀丹或安宫牛黄丸。湿盛者症见肢重纳呆、恶心呕吐、神昏欲寐、苔白腻脉小滑，治宜温阳化湿开窍，可用苏合香丸加味。
(四)肾病及肺，肺肾两衰
症见喘咳气逆，甚者不得平卧，汗出肢冷，心悸少尿，脉多沉细数，舌淡苔薄白。治宜扶正固脱、纳气定喘，可用参附龙牡合黑锡丹。如舌质紫而干可用生脉散合参蛤散加味，药用人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、蛤蚧研末吞服。
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以上几种类型中以脾肾两虚、湿浊内蕴为最常见，故临床上常用具有扶正泄浊功效的千金温脾汤作为基本方，结合辨证加减施治，药用人参、附子、大黄、干姜、甘草为主。湿浊上逆、呕吐频繁者，加生半夏、左金丸，干姜改用生姜；肝风内动、眩晕手抖、四肢痉挛者，加羚羊角粉、牡蛎、石决明等；瘀血者加丹参、桃仁、益母草等；出血者加阿胶、仙鹤草等；皮肤瘙痒者加苦参片、白藓皮等。
温脾汤对脾肾阴阳两虚、湿浊内蕴型的慢性肾功能衰竭患者疗效最为明显，表现为临床症状明显好转，氮质血症得到改善，病人生活质量得到提高，延缓进入透析治疗。实验研究也证明本方能降低肌酐、尿素氮水平，纠正低钙、高磷血症，改善氨基酸代谢，显著抑制胍类化合物的产生，改善部分内分泌功能，增加肾血流量，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，前列腺素E分泌增加，肾性高血压得到改善。此外，其对肾小球、肾小管和肾间质的形态学变化也有改善，能延长肾衰动物的寿命。对于晚期患者，笔者还用生大黄、熟附子、生牡蛎煎汤高位保留灌肠，可起到协同治疗作用。, http://www.100md.com
郑平东 男，64岁，留日博士，上海中医药大学附属曙光医院内科主任医师、教授、博士生导师。现任中华中医药学会内科肾病专业委员会副主任，上海中医药学会常务理事、肾病分会主任，上海市中医肾病临床协作中心主任。从事中医临床工作40年，擅长治疗急、慢性肾小球肾炎，肾病综合症，慢性尿路感染及慢性肾功能衰竭。B09
慢性肾功能衰竭是由多种慢性疾病造成的肾单位明显减少，使机体在排泄代谢产物、调节水-电解质及酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症。本病发病率约占人群的万分之0.5左右，临床为常见病，病情严重，死亡率高，治疗效果差。慢性肾衰按临床表现，属于祖国医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴。
一、病因病机
(一)病因
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1.本因
本病发生多因素体脾肾虚损，兼夹湿浊(湿热)之邪，加之反复的外邪侵袭，使脾肾虚损更甚、迁延不愈。因此，脾肾虚损是本病的基本原因。
2.主因
慢性肾衰是由于肾脏失去分清泌浊的功能，使“湿浊”停留体内而发病。当然，“湿浊”内蕴仅是本病之标，而脾肾虚损乃本病之本。
3.诱因
慢性肾衰多由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等发展而来，一般情况下病情当属相对稳定。但在下列因素下可使病情加重：
(1)突然感受外邪，肺气失宣，治节失职，三焦水道不利，湿浊潴留更剧，脾肾损伤更甚。
(2)劳累过度、房劳所伤而诱发慢性肾功能衰竭。如《素问·举痛论》指出“劳则气耗”，《脾胃论》说的“形体劳役则脾病”，《素问·生气通天论》中说的“因而强力，肾气乃伤”。
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(3)因饮食不节，损伤脾胃，而使脾肾虚损加重。
(二)病机
肾功能衰竭是肾的分清泌浊功能失调，而分清泌浊功能有赖于机体的气化作用。肾脏本身的病变可以引起气化障碍，其他脏腑的病变也可影响肾的气化。经曰“气化则能出矣”。凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气、水自水，蓄而不行。气不化水，则水腑枯竭者有之；水隔不行，则浸渍腐败者有之。本病是由于真阳下竭，气虚不化，小便不通，湿浊内蕴。
慢性肾功能衰竭是由于脾肾两虚为其根本原因。肺失治节，气化失调，可引起小便少而水湿潴留。中焦脾胃气虚，运化无力，气血生化之源匮乏，则患者表现为贫血严重。如《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，……，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”肾的功能受损，则进一步加重水湿的潴留。如《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”说明肾具有调节人体水液的功能。由于肾功能衰竭，关门不利，进一步加重湿浊潴留。由于阴阳互根，脾肾阳虚，阳损及阴，进而可波及心、肝、肺等，形成阴阳失调、五脏俱病的复杂情况。另外湿浊之邪潴留体内，可寒化亦可热化，而形成浊阴或湿热互结。浊阴或湿热郁阻中焦，升降失调则出现恶心、呕吐；湿浊郁而化热成毒，上蒙清阳则头晕、烦躁，甚则神昏谵语；久病入络，血行不畅则出现血瘀症候。
, http://www.100md.com
二、临证心得
目前中医界对慢性肾功能衰竭的认识比较一致，认为属本虚标实之证。如导致本病最多见的是肾小球肾炎，其初起多因感受风、寒、湿、热之邪或皮肤疮毒所致；其次是肾盂肾炎，亦多由湿热下注、膀胱气化失司而引起。由于邪蕴日久，正气受损，肺脾肾功能失调，膀胱气化失司，致使湿浊(机体气化过程中产生的废物)不得下泄，蕴酿成痰瘀水毒，症情日趋恶化。
笔者认为本病是多种慢性肾病的末期阶段，因此病情复杂，寒热虚实错杂，病位非常广泛，晚期五脏六腑均可受累，然其中以脾肾衰败为主。脾肾衰败，湿浊内蕴，气化严重障碍，浊阴不得下泄，或上犯脾胃，或扰动肝风，或蒙蔽清窍，或入营入血，或水毒凌心射肺，从而出现种种危急病象。
经过多年临床观察和体会，本人认为，本病的变化过程和转归，初起多为脾肾气(阳)虚，继则阳损及阴，进而肾病及肝、凌心、射肺，最终五脏俱绝。笔者认为本病应紧紧抓住正气衰败、湿浊弥漫这个主要病机，结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际。
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(一)肾病及脾，浊气上逆
1.浊邪热化：症见口苦咽燥，纳呆，恶心呕吐，腹胀便秘，小便短赤，苔多黄腻而垢，脉虚弦带数。治宜扶正降浊，和胃清热。可用温脾汤合黄连温胆汤加减。药用人参、附子、大黄、黄连、生半夏、茯苓、竹茹、枳实、六月雪等。
2.浊邪寒化：症见形寒怕冷，口淡无味，不思饮食，恶心呕吐，便溏尿少，苔白腻或白滑，舌质淡胖，脉多沉细或沉弦。治宜扶正降浊，温中止呕，可用温脾汤合吴茱萸汤加减。药用人参、附子、大黄、吴茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、川朴、紫苏、代赭石等。
(二)肾病及肝，肝风内动
症见头痛眩晕，烦躁易怒，唇舌、手指震颤，甚则四肢抽搐，舌干光红，苔多黄燥干剥，脉虚弦细数。治宜平肝熄风、育阴潜阳，方用大定风珠加减，药用人参、生地、白芍、麦冬、阿胶、牡蛎、龟板、鳖甲、五味子、鸡子黄等。也可用羚角钩藤汤加减，重者可用至宝丹。
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(三)肾病及心，阳竭邪陷
1.心阳不振：症见面色灰暗青紫，面浮肢肿，心悸气促，汗出肢冷，尿少尿闭，脉细数或结代，舌质淡胖带紫暗。治宜温中泄浊、回阳救逆，可用温脾汤合己椒苈黄丸加减，药用人参、附子、干姜、甘草、大黄、防己、川椒目、葶苈子。
2.邪陷心包：热甚者症见发热神昏、烦躁、谵妄、发斑、衄血、失血等，脉细数，舌红、苔黄腻或焦黑。治宜凉血清热解毒开窍，可用犀角地黄汤加减，药用犀角、鲜生地、赤芍、丹皮、黄连、银花、紫草等，重者用神犀丹或安宫牛黄丸。湿盛者症见肢重纳呆、恶心呕吐、神昏欲寐、苔白腻脉小滑，治宜温阳化湿开窍，可用苏合香丸加味。
(四)肾病及肺，肺肾两衰
症见喘咳气逆，甚者不得平卧，汗出肢冷，心悸少尿，脉多沉细数，舌淡苔薄白。治宜扶正固脱、纳气定喘，可用参附龙牡合黑锡丹。如舌质紫而干可用生脉散合参蛤散加味，药用人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、蛤蚧研末吞服。
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以上几种类型中以脾肾两虚、湿浊内蕴为最常见，故临床上常用具有扶正泄浊功效的千金温脾汤作为基本方，结合辨证加减施治，药用人参、附子、大黄、干姜、甘草为主。湿浊上逆、呕吐频繁者，加生半夏、左金丸，干姜改用生姜；肝风内动、眩晕手抖、四肢痉挛者，加羚羊角粉、牡蛎、石决明等；瘀血者加丹参、桃仁、益母草等；出血者加阿胶、仙鹤草等；皮肤瘙痒者加苦参片、白藓皮等。
温脾汤对脾肾阴阳两虚、湿浊内蕴型的慢性肾功能衰竭患者疗效最为明显，表现为临床症状明显好转，氮质血症得到改善，病人生活质量得到提高，延缓进入透析治疗。实验研究也证明本方能降低肌酐、尿素氮水平，纠正低钙、高磷血症，改善氨基酸代谢，显著抑制胍类化合物的产生，改善部分内分泌功能，增加肾血流量，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制，前列腺素E分泌增加，肾性高血压得到改善。此外，其对肾小球、肾小管和肾间质的形态学变化也有改善，能延长肾衰动物的寿命。对于晚期患者，笔者还用生大黄、熟附子、生牡蛎煎汤高位保留灌肠，可起到协同治疗作用。, http://www.100md.com
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