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百名博士中医临症精华:慢性肾功能衰竭辨证论治经验与体会
http://www.100md.com 2004年1月29日 《中国中医药报》 第2085期
     作者简介

    郑平东 男,64岁,留日博士,上海中医药大学附属曙光医院内科主任医师、教授、博士生导师。现任中华中医药学会内科肾病专业委员会副主任,上海中医药学会常务理事、肾病分会主任,上海市中医肾病临床协作中心主任。从事中医临床工作40年,擅长治疗急、慢性肾小球肾炎,肾病综合症,慢性尿路感染及慢性肾功能衰竭。B09

    慢性肾功能衰竭是由多种慢性疾病造成的肾单位明显减少,使机体在排泄代谢产物、调节水-电解质及酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症。本病发病率约占人群的万分之0.5左右,临床为常见病,病情严重,死亡率高,治疗效果差。慢性肾衰按临床表现,属于祖国医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴。

    一、病因病机

    (一)病因
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    1.本因

    本病发生多因素体脾肾虚损,兼夹湿浊(湿热)之邪,加之反复的外邪侵袭,使脾肾虚损更甚、迁延不愈。因此,脾肾虚损是本病的基本原因。

    2.主因

    慢性肾衰是由于肾脏失去分清泌浊的功能,使“湿浊”停留体内而发病。当然,“湿浊”内蕴仅是本病之标,而脾肾虚损乃本病之本。

    3.诱因

    慢性肾衰多由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等发展而来,一般情况下病情当属相对稳定。但在下列因素下可使病情加重:

    (1)突然感受外邪,肺气失宣,治节失职,三焦水道不利,湿浊潴留更剧,脾肾损伤更甚。

    (2)劳累过度、房劳所伤而诱发慢性肾功能衰竭。如《素问·举痛论》指出“劳则气耗”,《脾胃论》说的“形体劳役则脾病”,《素问·生气通天论》中说的“因而强力,肾气乃伤”。
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    (3)因饮食不节,损伤脾胃,而使脾肾虚损加重。

    (二)病机

    肾功能衰竭是肾的分清泌浊功能失调,而分清泌浊功能有赖于机体的气化作用。肾脏本身的病变可以引起气化障碍,其他脏腑的病变也可影响肾的气化。经曰“气化则能出矣”。凡病气虚而闭者,必以真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳否隔,所以气自气、水自水,蓄而不行。气不化水,则水腑枯竭者有之;水隔不行,则浸渍腐败者有之。本病是由于真阳下竭,气虚不化,小便不通,湿浊内蕴。

    慢性肾功能衰竭是由于脾肾两虚为其根本原因。肺失治节,气化失调,可引起小便少而水湿潴留。中焦脾胃气虚,运化无力,气血生化之源匮乏,则患者表现为贫血严重。如《灵枢·营卫生会篇》说:“中焦亦并胃中,……,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”肾的功能受损,则进一步加重水湿的潴留。如《素问·水热穴论》说:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”说明肾具有调节人体水液的功能。由于肾功能衰竭,关门不利,进一步加重湿浊潴留。由于阴阳互根,脾肾阳虚,阳损及阴,进而可波及心、肝、肺等,形成阴阳失调、五脏俱病的复杂情况。另外湿浊之邪潴留体内,可寒化亦可热化,而形成浊阴或湿热互结。浊阴或湿热郁阻中焦,升降失调则出现恶心、呕吐;湿浊郁而化热成毒,上蒙清阳则头晕、烦躁,甚则神昏谵语;久病入络,血行不畅则出现血瘀症候。
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    二、临证心得

    目前中医界对慢性肾功能衰竭的认识比较一致,认为属本虚标实之证。如导致本病最多见的是肾小球肾炎,其初起多因感受风、寒、湿、热之邪或皮肤疮毒所致;其次是肾盂肾炎,亦多由湿热下注、膀胱气化失司而引起。由于邪蕴日久,正气受损,肺脾肾功能失调,膀胱气化失司,致使湿浊(机体气化过程中产生的废物)不得下泄,蕴酿成痰瘀水毒,症情日趋恶化。

    笔者认为本病是多种慢性肾病的末期阶段,因此病情复杂,寒热虚实错杂,病位非常广泛,晚期五脏六腑均可受累,然其中以脾肾衰败为主。脾肾衰败,湿浊内蕴,气化严重障碍,浊阴不得下泄,或上犯脾胃,或扰动肝风,或蒙蔽清窍,或入营入血,或水毒凌心射肺,从而出现种种危急病象。

    经过多年临床观察和体会,本人认为,本病的变化过程和转归,初起多为脾肾气(阳)虚,继则阳损及阴,进而肾病及肝、凌心、射肺,最终五脏俱绝。笔者认为本病应紧紧抓住正气衰败、湿浊弥漫这个主要病机,结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际。
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    (一)肾病及脾,浊气上逆

    1.浊邪热化:症见口苦咽燥,纳呆,恶心呕吐,腹胀便秘,小便短赤,苔多黄腻而垢,脉虚弦带数。治宜扶正降浊,和胃清热。可用温脾汤合黄连温胆汤加减。药用人参、附子、大黄、黄连、生半夏、茯苓、竹茹、枳实、六月雪等。

    2.浊邪寒化:症见形寒怕冷,口淡无味,不思饮食,恶心呕吐,便溏尿少,苔白腻或白滑,舌质淡胖,脉多沉细或沉弦。治宜扶正降浊,温中止呕,可用温脾汤合吴茱萸汤加减。药用人参、附子、大黄、吴茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、川朴、紫苏、代赭石等。

    (二)肾病及肝,肝风内动

    症见头痛眩晕,烦躁易怒,唇舌、手指震颤,甚则四肢抽搐,舌干光红,苔多黄燥干剥,脉虚弦细数。治宜平肝熄风、育阴潜阳,方用大定风珠加减,药用人参、生地、白芍、麦冬、阿胶、牡蛎、龟板、鳖甲、五味子、鸡子黄等。也可用羚角钩藤汤加减,重者可用至宝丹。
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    (三)肾病及心,阳竭邪陷

    1.心阳不振:症见面色灰暗青紫,面浮肢肿,心悸气促,汗出肢冷,尿少尿闭,脉细数或结代,舌质淡胖带紫暗。治宜温中泄浊、回阳救逆,可用温脾汤合己椒苈黄丸加减,药用人参、附子、干姜、甘草、大黄、防己、川椒目、葶苈子。

    2.邪陷心包:热甚者症见发热神昏、烦躁、谵妄、发斑、衄血、失血等,脉细数,舌红、苔黄腻或焦黑。治宜凉血清热解毒开窍,可用犀角地黄汤加减,药用犀角、鲜生地、赤芍、丹皮、黄连、银花、紫草等,重者用神犀丹或安宫牛黄丸。湿盛者症见肢重纳呆、恶心呕吐、神昏欲寐、苔白腻脉小滑,治宜温阳化湿开窍,可用苏合香丸加味。

    (四)肾病及肺,肺肾两衰

    症见喘咳气逆,甚者不得平卧,汗出肢冷,心悸少尿,脉多沉细数,舌淡苔薄白。治宜扶正固脱、纳气定喘,可用参附龙牡合黑锡丹。如舌质紫而干可用生脉散合参蛤散加味,药用人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、蛤蚧研末吞服。
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    以上几种类型中以脾肾两虚、湿浊内蕴为最常见,故临床上常用具有扶正泄浊功效的千金温脾汤作为基本方,结合辨证加减施治,药用人参、附子、大黄、干姜、甘草为主。湿浊上逆、呕吐频繁者,加生半夏、左金丸,干姜改用生姜;肝风内动、眩晕手抖、四肢痉挛者,加羚羊角粉、牡蛎、石决明等;瘀血者加丹参、桃仁、益母草等;出血者加阿胶、仙鹤草等;皮肤瘙痒者加苦参片、白藓皮等。

    温脾汤对脾肾阴阳两虚、湿浊内蕴型的慢性肾功能衰竭患者疗效最为明显,表现为临床症状明显好转,氮质血症得到改善,病人生活质量得到提高,延缓进入透析治疗。实验研究也证明本方能降低肌酐、尿素氮水平,纠正低钙、高磷血症,改善氨基酸代谢,显著抑制胍类化合物的产生,改善部分内分泌功能,增加肾血流量,肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到抑制,前列腺素E分泌增加,肾性高血压得到改善。此外,其对肾小球、肾小管和肾间质的形态学变化也有改善,能延长肾衰动物的寿命。对于晚期患者,笔者还用生大黄、熟附子、生牡蛎煎汤高位保留灌肠,可起到协同治疗作用。, http://www.100md.com


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