胃食管反流病的中西医结合诊疗
当胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(GERD)。GERD在西方国家十分常见，约占人群的7%～15%，而GERD患者中48～79%有反流性食管炎。流行病学调查发现，北京地区成年人胃食管反流典型症状(烧心和反酸、反食)的发生率为10.19%，上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为7.76%，据此推测两地区GERD的患病率为5.77%，反流性食管炎的患病率为1.92%。胃食管反流病包括内镜阴性的GERD和内镜阳性的GERD。内镜阴性的GERD指胃镜下食管黏膜正常的胃食管反流病，约占GERD的1/3。内镜阳性的GERD又称反流性食管炎，胃镜下可看到食管黏膜充血、水肿，有食管黏膜破损的表现。部分重度反流性食管炎可发展成为Barretts食管，后者为癌前病变。
一、胃食管反流病的发病原因和病理生理
GERD是上消化道动力障碍性疾病，是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流防御机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管黏膜组织的抵抗力等，反流物指胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)。研究表明，下食管括约肌(LES)功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力下降在GERD发生中起着重要作用，可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流，分别由下食管括约肌压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性下食管括约肌松弛、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明，一过性下食管括约肌松弛是引起GERD的重要原因，而胃排空障碍、胃内压增加是一过性下食管括约肌松弛的主要机制。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还可以有消化间期移行性复合运动的异常，不能清除胃内容物和十二指肠反流物，并存在着胃电节律紊乱。GERD还是一种酸相关疾病，但研究发现其胃酸分泌不一定增多，实际上是酸的错位。多数反流还伴有十二指肠液、胆汁的反流。
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二、中医病因病机
胃食管反流病以反酸、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主，本病分属于中医学之“吐酸”、“嘈杂”“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”“梅核气”等范畴。发病原因多考虑与邪气侵扰、酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关，病机为肝失疏泄，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。《医家心法·吞酸》说：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁胀痛。
(一)感受风寒，脾阳受遏，湿邪不化，内阻中焦，土壅木郁，肝失疏泄，气机不畅，胃失和降，木气上泛作酸。
(二)烟酒过度，嗜食肥甘厚腻，湿热内生，停滞中焦，胃失和降，胃热郁而上犯作酸。
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(三)忧思伤脾，脾不化湿，痰浊内聚，气机失调；或恼怒伤肝，情志不畅，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降而作酸。
(四)
先天禀赋不足，脾胃虚弱，或内伤劳倦，脾胃受损，脾失健运，水湿不化，气机不畅，胃失和降，肝气上泛而作酸。
三、临床表现
(一)食管症状
反酸和反食：餐后、弯腰、平卧时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，症状多在烧心前出现。
烧心和胸骨后疼痛：多在食后30分钟至1小时左右发生，半卧位、躯体前倾或剧烈运动可诱发，有时疼痛向背部、肩胛区、颈、耳部、甚至双臂放射；以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致，但现在发现胃酸缺乏者也有同样感觉，且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍，反流物对食管黏膜直接刺激所引起。
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咽下疼痛和吞咽困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下疼痛、吞咽困难；后期可由于食管瘢痕形成狭窄，引起永久性吞咽困难。
癔球感：即咽异物感，中医称之为“梅核气”。现在认为可能与食管动力异常，食管运动节律不协调有关。
(二)食管外症状
胃食管反流可引起与上呼吸道、头、颈、胸等部位有关的症状和疾病。如易诱发和加重诱发哮喘，原因是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器，使气管平滑肌紧张性增高，或微酸吸入肺部，使气道反应性升高而诱发和加重哮喘。另外，本病还可引起咳嗽、咽喉痛、声嘶、中耳炎、心动过缓、吞咽晕厥等，甚至可出现反复发作性肺炎，严重者可出现肺间质纤维化。引起这些症状的机制可能为：(1)吸入少量胃内容物，引起肺部损伤，发生继发感染；(2)反流时对食管刺激引起神经反射异常。
(三)心理障碍
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胃食管反流病患者更易出现焦虑、抑郁，甚至强迫等心理异常。
四、辅助检查
(一)胃镜：内镜阳性的胃食管反流病也叫反流性食管炎。可见食管黏膜充血、水肿、条状或片状红斑，甚至糜烂、溃疡。伴齿状线上移、贲门口松弛等。
(二)食管压力测定：食管测压并不直接反映反流，但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。食管下端压力正常为1.33～2.67kpa，若低于1.33kpa，或有频繁出现的一过性下食管括约肌松弛，提示有胃食管反流。
(三)24小时PH监测：食管PH监测是诊断GERD的金标准。正常值是14.72分，大于15分为阳性。轻度为15～50分；中度为51～100分；大于100分为重度。
(四)24小时胆汁监测：主要观察胆汁反流次数和时间。
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(五)钡餐造影：食管炎患者可见食管下端黏膜粗乱，或有食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩，重症患者可见食管龛影或食管狭窄。此法不敏感，假阴性较多。
(六)食管滴酸试验：可在15分钟内，胸骨后出现烧灼感或疼痛。
(七)胃—食管闪烁显像：可估计胃—食管的反流量，敏感性与特异性约为90%。
五、胃食管反流病的诊断标准
(一)反流症状典型，无幽门梗阻及系统疾病，可从临床诊断。
(二)如符合以下条件之一，可以确诊：①反流症状(反酸、反胃和烧心)典型，内镜检查存在食管下段炎症，无十二指肠溃疡、幽门梗阻、呕吐等继发的反流性食管炎，此为内镜阳性的胃食管反流病；②反流症状典型，内镜检查食管正常；或症状不重或不典型，内镜检查食管正常者，若有有关检查支持，可以诊断为内镜阴性的反流病。可酌情选用食管PH监测、胆汁监测、核素胃食管反流检查、食管钡餐、食管测压、食管滴酸试验等。
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另外，还可选用质子泵抑制剂(PPI)试验：奥美拉唑20mg，每日2次口服，共7天。患者症状消失或显著好转，提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，考虑GERD诊断。
反流性食管炎的内镜诊断分级(1999年8月25日烟台全国反流性食管病/炎研讨会制定)：0级者镜下食管黏膜正常；Ⅰ级有点状或条状发红、糜烂、无融合现象；Ⅱ级有条状发红、糜烂、并有融合，但非全周性；Ⅲ级病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡。
胃食管反流病需与下列疾病鉴别：(1)消化性溃疡：以胃痛、反酸、烧心为主要表现，与胃食管反流病症状有相似之处。借助胃镜、钡餐造影可以诊断。(2)食管裂孔疝：食管裂孔疝易并发胃食管反流，上消化道造影可以确诊。(3)冠心病心绞痛：食管源性胸痛易与心绞痛混淆，可根据病史、伴随症状、诱发因素、缓解因素、心电图、胃镜、PH监测等鉴别诊断。(4)功能性烧心：没有病理性胃食管反流、病理性基础的动力障碍或结构性异常所致的发作性胸骨后烧灼感。
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六、治疗
本病的治疗首先要减轻或消除症状，其次要治疗食管炎，防治并发症，三要预防复发。
(一)一般治疗：改善生活方式：低糖、低脂饮食，减肥，戒烟酒、咖啡、巧克力，避免饱食，必要时少食多餐，餐后不要马上卧床，睡眠时抬高床头20cm。腰带不要过紧，保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等，以免降低下食管括约肌压。
(二)西医治疗：
1.抑酸剂：质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑20mg，每日1~2次口服，疗程8周。维持量10~20mg，至少6个月。轻度也可选用H2受体拮抗剂。
2.促动力剂：吗丁啉10mg，每日3次；莫沙必利10mg，每日3次。
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3.黏膜保护剂：硫糖铝1g，每日4次。
本病轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用；中、重度可联合两种或三种药一起使用。目前提出阶梯疗法。(1)下梯治疗：开始用奥美拉唑，2～3个月控制病情后，减少剂量或改用H2受体拮抗剂/促动力剂；(2)上梯治疗：开始选用一般治疗，或H2受体拮抗剂/促动力剂单用，必要时合用，如仍无效，则采用质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑治疗。病情严重者，选用下梯治疗，病情较轻者，选用上梯治疗。
因GERD是一种慢性疾病，易反复发作，需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗；中、重度宜长期维持治疗，至少6个月，一般维持一年左右。反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑内镜扩张治疗；内科保守治疗无效或有严重并发症时，需手术治疗。
(三)中医辨证论治
陈泽民等在《中医胃肠病学》中将本病分为肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀证。段氏提出分为肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱、胃热气逆、痰气郁阻证。我们认为，辨证时应首先分清辨寒热虚实，临床常有以下五种证候：
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1.肝胃郁热证：证见口中泛酸，胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳腐酸臭，口干口苦，心烦易怒，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。此为肝胃郁热，胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法，方用左金丸加减：黄连6g，吴茱萸5g，栀子10g，黄芩10g，乌贼骨20g，煅瓦楞30g。
2.肝胃不和证：证见反酸嗳气，两胁胀痛，胃脘胀满，胸骨后疼痛，食欲不振，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。此为肝气郁结，胃失和降。治宜疏肝理气，和胃降逆，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，白芍10g，陈皮10g，枳壳10g，香附10g，川芎10g，炙甘草5g。
3.脾虚气滞证：证见反酸或泛吐清水，胃脘胀满，胸骨后隐隐作痛，嗳气则舒，食欲减退，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。此为脾虚气滞，胃失和降。治宜健脾消胀，和胃降逆，方用健脾消胀方加减(我院传统药方)：党参20g，茯苓20g，枳实10g，厚朴10g，炒白术20g，焦三仙30g，丹参15g。
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4.脾胃虚寒证：证见泛吐酸水，呕吐清涎，胃脘隐痛，胀闷不舒，喜暖喜按，纳差，喜热饮，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉沉迟。此为脾胃虚弱，肝气犯胃所致。治宜健脾温中，疏肝理气，方用理中汤加减：党参20g，茯苓20g，炒白术20g，干姜10g，炙甘草5g。
5.气虚血瘀证：证见反酸日久，胸骨后疼痛难忍，吞咽困难，饮食不下，咽中可有异物感，面色不华，倦怠乏力，形体消瘦，口干咽燥，舌质暗，有瘀点，脉弦涩。此为气阴两虚，血脉瘀阻。治宜益气养阴，化瘀散结，方用启膈散加减：沙参10g，茯苓15g，郁金10g，砂仁壳5g，川贝10g，丹参15g，荷叶蒂10g，杵头糠10g。
七、中医临证经验
侯冬梅等用消噎汤(苏梗、半夏、枳壳、代赭石、蒲公英等)治疗反流性食管炎疗效好，尤其对脾胃升降失调、气机紊乱者更佳。喻秀兰等用黄连汤加味治疗反流性食管炎疗效较好，而且发现黄连汤加味还可治疗其他消化道相关炎症。马立德用小陷胸汤加味治疗反流性食管炎有一定疗效。杨勇用四逆散加奥美拉唑治疗难治性反流性食管炎，发现内镜下及食管黏膜病理组织均有较大改善。董志芳以公英白芨膏(蒲公英、白芨、三七参、鸡子清、蜂蜜等配成膏药)噙咽治疗反流性食管炎疗效达98%。
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我们在临床治疗本病，也积累了一些经验。如典型病例黄某某，男，50岁。2001年11月初诊。主诉“反酸、烧心、胸骨后疼痛3年”。曾做胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，长期服奥美拉唑、西沙必利等疗效不佳。初诊时症见反酸烧心，夜间为甚，胸骨后灼痛，两胁胀闷，咽异物感，口干口苦，心烦易怒，胃胀，早饱，嗳气，无恶心呕吐，纳可，二便调。舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝胃郁热，胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆之法，药用黄连6g，吴茱萸5g，栀子10g，黄芩10g，乌贼骨30g，煅瓦楞30g，浙贝10g，旋覆花10g，代赭石30g，枳实10g，厚朴10g，丹参15g。连服7付。二诊时反酸烧心、胸骨后灼痛等减轻，但仍有咽异物感，口干口苦，胃胀嗳气。舌脉同前。上方加玄参10g，炒莱菔子30g。连服7付。三诊诉反酸烧心、胸骨后灼痛减轻同二诊，余症较前减轻。苔黄腻较前好转，脉同前。上方加三七粉3g冲服，白芨10g。连服7付。四诊有轻度反酸、烧心，胸骨后灼痛基本消失，咽异物感减轻，余症消失。舌苔薄黄腻，脉滑。上方去炒莱菔子、旋覆花、代赭石，加射干10g，连服7付。五诊时症状基本消失，仅受寒凉及饮食不慎时轻度反酸、烧心。上方连服14付。以后电话随访，症状消失。随访半年，病情未再复发。
食管反流病的病因、发病机制目前尚未完全明了。对食管动力学改变与异常反流的因果关系，以及食管清除能力下降的机制等问题，尚无明确结论或存在争议。目前还未有一个统一、规范、公认的中医辨证分型方法和标准。对胃食管反流病与中医证型的关系，缺乏大规模循证医学依据。在中医临床研究中，大多用单方、验方进行临床观察，极少采用24小时PH监测和食管压力测定，缺乏严格科研设计下的多样本、大规模、多中心、双盲、对照研究。临床报道不够严谨，缺乏科学性和可重复性。今后需在基础医学的纵深研究上加强力量，在临床上从循证医学角度研究胃食管反流病的病因病机、辨证分型、预后转归；从分子生物学水平研究和筛选治疗胃食管反流病的中药，研究中药药理，开发新的剂型。(北京中医医院消化中心刘 汶), http://www.100md.com
一、胃食管反流病的发病原因和病理生理
GERD是上消化道动力障碍性疾病，是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流防御机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管黏膜组织的抵抗力等，反流物指胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)。研究表明，下食管括约肌(LES)功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力下降在GERD发生中起着重要作用，可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流，分别由下食管括约肌压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性下食管括约肌松弛、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明，一过性下食管括约肌松弛是引起GERD的重要原因，而胃排空障碍、胃内压增加是一过性下食管括约肌松弛的主要机制。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还可以有消化间期移行性复合运动的异常，不能清除胃内容物和十二指肠反流物，并存在着胃电节律紊乱。GERD还是一种酸相关疾病，但研究发现其胃酸分泌不一定增多，实际上是酸的错位。多数反流还伴有十二指肠液、胆汁的反流。
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二、中医病因病机
胃食管反流病以反酸、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主，本病分属于中医学之“吐酸”、“嘈杂”“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”“梅核气”等范畴。发病原因多考虑与邪气侵扰、酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关，病机为肝失疏泄，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。《医家心法·吞酸》说：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁胀痛。
(一)感受风寒，脾阳受遏，湿邪不化，内阻中焦，土壅木郁，肝失疏泄，气机不畅，胃失和降，木气上泛作酸。
(二)烟酒过度，嗜食肥甘厚腻，湿热内生，停滞中焦，胃失和降，胃热郁而上犯作酸。
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(三)忧思伤脾，脾不化湿，痰浊内聚，气机失调；或恼怒伤肝，情志不畅，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降而作酸。
(四)
先天禀赋不足，脾胃虚弱，或内伤劳倦，脾胃受损，脾失健运，水湿不化，气机不畅，胃失和降，肝气上泛而作酸。
三、临床表现
(一)食管症状
反酸和反食：餐后、弯腰、平卧时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，症状多在烧心前出现。
烧心和胸骨后疼痛：多在食后30分钟至1小时左右发生，半卧位、躯体前倾或剧烈运动可诱发，有时疼痛向背部、肩胛区、颈、耳部、甚至双臂放射；以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致，但现在发现胃酸缺乏者也有同样感觉，且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍，反流物对食管黏膜直接刺激所引起。
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咽下疼痛和吞咽困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下疼痛、吞咽困难；后期可由于食管瘢痕形成狭窄，引起永久性吞咽困难。
癔球感：即咽异物感，中医称之为“梅核气”。现在认为可能与食管动力异常，食管运动节律不协调有关。
(二)食管外症状
胃食管反流可引起与上呼吸道、头、颈、胸等部位有关的症状和疾病。如易诱发和加重诱发哮喘，原因是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器，使气管平滑肌紧张性增高，或微酸吸入肺部，使气道反应性升高而诱发和加重哮喘。另外，本病还可引起咳嗽、咽喉痛、声嘶、中耳炎、心动过缓、吞咽晕厥等，甚至可出现反复发作性肺炎，严重者可出现肺间质纤维化。引起这些症状的机制可能为：(1)吸入少量胃内容物，引起肺部损伤，发生继发感染；(2)反流时对食管刺激引起神经反射异常。
(三)心理障碍
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胃食管反流病患者更易出现焦虑、抑郁，甚至强迫等心理异常。
四、辅助检查
(一)胃镜：内镜阳性的胃食管反流病也叫反流性食管炎。可见食管黏膜充血、水肿、条状或片状红斑，甚至糜烂、溃疡。伴齿状线上移、贲门口松弛等。
(二)食管压力测定：食管测压并不直接反映反流，但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。食管下端压力正常为1.33～2.67kpa，若低于1.33kpa，或有频繁出现的一过性下食管括约肌松弛，提示有胃食管反流。
(三)24小时PH监测：食管PH监测是诊断GERD的金标准。正常值是14.72分，大于15分为阳性。轻度为15～50分；中度为51～100分；大于100分为重度。
(四)24小时胆汁监测：主要观察胆汁反流次数和时间。
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(五)钡餐造影：食管炎患者可见食管下端黏膜粗乱，或有食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩，重症患者可见食管龛影或食管狭窄。此法不敏感，假阴性较多。
(六)食管滴酸试验：可在15分钟内，胸骨后出现烧灼感或疼痛。
(七)胃—食管闪烁显像：可估计胃—食管的反流量，敏感性与特异性约为90%。
五、胃食管反流病的诊断标准
(一)反流症状典型，无幽门梗阻及系统疾病，可从临床诊断。
(二)如符合以下条件之一，可以确诊：①反流症状(反酸、反胃和烧心)典型，内镜检查存在食管下段炎症，无十二指肠溃疡、幽门梗阻、呕吐等继发的反流性食管炎，此为内镜阳性的胃食管反流病；②反流症状典型，内镜检查食管正常；或症状不重或不典型，内镜检查食管正常者，若有有关检查支持，可以诊断为内镜阴性的反流病。可酌情选用食管PH监测、胆汁监测、核素胃食管反流检查、食管钡餐、食管测压、食管滴酸试验等。
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另外，还可选用质子泵抑制剂(PPI)试验：奥美拉唑20mg，每日2次口服，共7天。患者症状消失或显著好转，提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，考虑GERD诊断。
反流性食管炎的内镜诊断分级(1999年8月25日烟台全国反流性食管病/炎研讨会制定)：0级者镜下食管黏膜正常；Ⅰ级有点状或条状发红、糜烂、无融合现象；Ⅱ级有条状发红、糜烂、并有融合，但非全周性；Ⅲ级病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡。
胃食管反流病需与下列疾病鉴别：(1)消化性溃疡：以胃痛、反酸、烧心为主要表现，与胃食管反流病症状有相似之处。借助胃镜、钡餐造影可以诊断。(2)食管裂孔疝：食管裂孔疝易并发胃食管反流，上消化道造影可以确诊。(3)冠心病心绞痛：食管源性胸痛易与心绞痛混淆，可根据病史、伴随症状、诱发因素、缓解因素、心电图、胃镜、PH监测等鉴别诊断。(4)功能性烧心：没有病理性胃食管反流、病理性基础的动力障碍或结构性异常所致的发作性胸骨后烧灼感。
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六、治疗
本病的治疗首先要减轻或消除症状，其次要治疗食管炎，防治并发症，三要预防复发。
(一)一般治疗：改善生活方式：低糖、低脂饮食，减肥，戒烟酒、咖啡、巧克力，避免饱食，必要时少食多餐，餐后不要马上卧床，睡眠时抬高床头20cm。腰带不要过紧，保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等，以免降低下食管括约肌压。
(二)西医治疗：
1.抑酸剂：质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑20mg，每日1~2次口服，疗程8周。维持量10~20mg，至少6个月。轻度也可选用H2受体拮抗剂。
2.促动力剂：吗丁啉10mg，每日3次；莫沙必利10mg，每日3次。
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3.黏膜保护剂：硫糖铝1g，每日4次。
本病轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用；中、重度可联合两种或三种药一起使用。目前提出阶梯疗法。(1)下梯治疗：开始用奥美拉唑，2～3个月控制病情后，减少剂量或改用H2受体拮抗剂/促动力剂；(2)上梯治疗：开始选用一般治疗，或H2受体拮抗剂/促动力剂单用，必要时合用，如仍无效，则采用质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑治疗。病情严重者，选用下梯治疗，病情较轻者，选用上梯治疗。
因GERD是一种慢性疾病，易反复发作，需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗；中、重度宜长期维持治疗，至少6个月，一般维持一年左右。反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑内镜扩张治疗；内科保守治疗无效或有严重并发症时，需手术治疗。
(三)中医辨证论治
陈泽民等在《中医胃肠病学》中将本病分为肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀证。段氏提出分为肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱、胃热气逆、痰气郁阻证。我们认为，辨证时应首先分清辨寒热虚实，临床常有以下五种证候：
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1.肝胃郁热证：证见口中泛酸，胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳腐酸臭，口干口苦，心烦易怒，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。此为肝胃郁热，胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法，方用左金丸加减：黄连6g，吴茱萸5g，栀子10g，黄芩10g，乌贼骨20g，煅瓦楞30g。
2.肝胃不和证：证见反酸嗳气，两胁胀痛，胃脘胀满，胸骨后疼痛，食欲不振，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。此为肝气郁结，胃失和降。治宜疏肝理气，和胃降逆，方用柴胡疏肝散加减：柴胡10g，白芍10g，陈皮10g，枳壳10g，香附10g，川芎10g，炙甘草5g。
3.脾虚气滞证：证见反酸或泛吐清水，胃脘胀满，胸骨后隐隐作痛，嗳气则舒，食欲减退，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。此为脾虚气滞，胃失和降。治宜健脾消胀，和胃降逆，方用健脾消胀方加减(我院传统药方)：党参20g，茯苓20g，枳实10g，厚朴10g，炒白术20g，焦三仙30g，丹参15g。
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4.脾胃虚寒证：证见泛吐酸水，呕吐清涎，胃脘隐痛，胀闷不舒，喜暖喜按，纳差，喜热饮，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉沉迟。此为脾胃虚弱，肝气犯胃所致。治宜健脾温中，疏肝理气，方用理中汤加减：党参20g，茯苓20g，炒白术20g，干姜10g，炙甘草5g。
5.气虚血瘀证：证见反酸日久，胸骨后疼痛难忍，吞咽困难，饮食不下，咽中可有异物感，面色不华，倦怠乏力，形体消瘦，口干咽燥，舌质暗，有瘀点，脉弦涩。此为气阴两虚，血脉瘀阻。治宜益气养阴，化瘀散结，方用启膈散加减：沙参10g，茯苓15g，郁金10g，砂仁壳5g，川贝10g，丹参15g，荷叶蒂10g，杵头糠10g。
七、中医临证经验
侯冬梅等用消噎汤(苏梗、半夏、枳壳、代赭石、蒲公英等)治疗反流性食管炎疗效好，尤其对脾胃升降失调、气机紊乱者更佳。喻秀兰等用黄连汤加味治疗反流性食管炎疗效较好，而且发现黄连汤加味还可治疗其他消化道相关炎症。马立德用小陷胸汤加味治疗反流性食管炎有一定疗效。杨勇用四逆散加奥美拉唑治疗难治性反流性食管炎，发现内镜下及食管黏膜病理组织均有较大改善。董志芳以公英白芨膏(蒲公英、白芨、三七参、鸡子清、蜂蜜等配成膏药)噙咽治疗反流性食管炎疗效达98%。
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我们在临床治疗本病，也积累了一些经验。如典型病例黄某某，男，50岁。2001年11月初诊。主诉“反酸、烧心、胸骨后疼痛3年”。曾做胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，长期服奥美拉唑、西沙必利等疗效不佳。初诊时症见反酸烧心，夜间为甚，胸骨后灼痛，两胁胀闷，咽异物感，口干口苦，心烦易怒，胃胀，早饱，嗳气，无恶心呕吐，纳可，二便调。舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝胃郁热，胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆之法，药用黄连6g，吴茱萸5g，栀子10g，黄芩10g，乌贼骨30g，煅瓦楞30g，浙贝10g，旋覆花10g，代赭石30g，枳实10g，厚朴10g，丹参15g。连服7付。二诊时反酸烧心、胸骨后灼痛等减轻，但仍有咽异物感，口干口苦，胃胀嗳气。舌脉同前。上方加玄参10g，炒莱菔子30g。连服7付。三诊诉反酸烧心、胸骨后灼痛减轻同二诊，余症较前减轻。苔黄腻较前好转，脉同前。上方加三七粉3g冲服，白芨10g。连服7付。四诊有轻度反酸、烧心，胸骨后灼痛基本消失，咽异物感减轻，余症消失。舌苔薄黄腻，脉滑。上方去炒莱菔子、旋覆花、代赭石，加射干10g，连服7付。五诊时症状基本消失，仅受寒凉及饮食不慎时轻度反酸、烧心。上方连服14付。以后电话随访，症状消失。随访半年，病情未再复发。
食管反流病的病因、发病机制目前尚未完全明了。对食管动力学改变与异常反流的因果关系，以及食管清除能力下降的机制等问题，尚无明确结论或存在争议。目前还未有一个统一、规范、公认的中医辨证分型方法和标准。对胃食管反流病与中医证型的关系，缺乏大规模循证医学依据。在中医临床研究中，大多用单方、验方进行临床观察，极少采用24小时PH监测和食管压力测定，缺乏严格科研设计下的多样本、大规模、多中心、双盲、对照研究。临床报道不够严谨，缺乏科学性和可重复性。今后需在基础医学的纵深研究上加强力量，在临床上从循证医学角度研究胃食管反流病的病因病机、辨证分型、预后转归；从分子生物学水平研究和筛选治疗胃食管反流病的中药，研究中药药理，开发新的剂型。(北京中医医院消化中心刘 汶), http://www.100md.com
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