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百名博士中医临症精华 慢性肾炎从毒论治
http://www.100md.com 2004年2月26日 《中国中医药报》 第2101期
     慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)病机特点是本虚标实,虚实夹杂。对于标实之邪,除了近些年已得到广泛重视的湿热和血瘀外,毒邪在整个肾炎病程中都有不同程度的存在,亦为不可忽视的病理因素。毒邪表现有热毒、瘀毒、浊毒、溺毒等形式,其产生或因于外感,或因于内生,或因于药源性毒,毒邪蕴结于肾,常致使病情反复、加重,甚至危及生命。因此,慢性肾炎从毒论治有着重要的临床意义。笔者临证常以下列六法辨治,效果比较满意。

    一、清肺利咽解毒

    慢性肾炎病程较长,迁延难愈,脏腑亏损,抵抗力下降,虚则不耐邪侵,风湿热毒邪乘虚而蕴结于肾,致使反复感染而急性发作。据统计,慢性肾炎患者伴有上呼吸道感染者占72%。临床常表现有发热,咽喉肿痛,扁桃体肿大,表浅淋巴结肿大扪痛,浮肿,溲少而黄,舌苔黄,脉数等症。毒侵肺卫,肺经热毒偏盛,祛邪方可安正,治须清肺利咽解毒,取银翘散合玄麦甘桔汤加减。常用药物有金银花、连翘、牛蒡子、芦根、蒲公英、麦冬、桔梗、山豆根、黄芩。浮肿明显,伴咳喘者,宜加麻黄、杏仁、鱼腥草、赤小豆、桑白皮、甘草。尿蛋白明显,合升降散,升降散具升清降浊、散火解毒功效,其中蝉蜕、僵蚕经临床证实有较好的降蛋白作用,宜重用,蝉蜕、僵蚕各用20~30g,姜黄、大黄各用3~6g为佳。血尿明显,宜加紫草、侧柏叶、白茅根。若慢性肾炎每因皮肤湿毒疮疡而复发者,应拟诊为疮毒内攻性肾炎,治以清宣热毒、祛风利湿,取麻黄连翘赤小豆汤加紫草、土茯苓、地肤子,或合五味消毒饮,皆能获效。
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    二、清热除湿解毒

    湿热毒邪是肾炎迁延难愈的重要病理因素。特别是慢性肾炎患者,在长期大量应用类固醇药物以后,肾病未愈而继发医源性皮质酮过多或继发感染,出现面红体肿、头胀头痛、心悸失眠、烦热多汗、怕热、咽部干痛、流浊涕、痤疮感染、大便秘结、小便短赤,舌红、苔黄腻,脉濡数或滑数等。这是典型的湿热毒表现,应运用清热除湿解毒法,取甘露消毒丹加减。常用药物有茵陈、滑石、黄芩、石菖蒲、射干、川贝母、藿香、连翘、薄荷、白豆蔻、金银花、野菊花、白花蛇舌草、冬葵子。笔者体会,在运用足量皮质激素的同时,辨证加减运用甘露消毒丹,不但水肿、蛋白尿等症状消失快,而且能减轻甚至避免激素不良反应的产生。

    三、清利化瘀解毒

    研究表明,慢性肾炎过程中普遍存在着凝血机制的障碍而处于高凝状态,从而使血液粘稠度增高,且慢性肾炎的病理系肾小球阻塞、肾组织缺血与缺氧及纤维组织增生等改变,同瘀血病机基本相同。从临床看,这种瘀血又常常与湿热交织在一起,积蕴化毒,形成“瘀毒”,影响着慢性肾炎的病理进程。症状表现为面色黧黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛,肌肤甲错或皮肤瘙痒,时有呕恶,鼻衄,咽痛,紫癜,脉细涩,舌质偏紫。治疗须采用清利解毒、活血祛瘀法。自拟肾炎化瘀解毒汤,药用当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、泽兰、金银花、虎杖、六月雪、半边莲、白茅根、白花蛇舌草。结合有关药理和实验研究,清利活血化瘀解毒方药对慢性肾炎的治疗作用有:①松弛血管平滑肌,解除血管痉挛,改善肾脏微循环,增加肾脏排泄;②增强纤维蛋白溶解性,抑制血小板聚集,抗血凝,降低血液粘度;③抗变态反应,减轻免疫损伤,抑制抗体生成,清除抗原,消除炎症减少渗出,促进炎性渗出的吸收,并抑制增生、肉芽肿的形成。
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    四、和解升降解毒

    部分慢性肾炎患者,蛋白尿、血尿、管型尿持续不退,或伴有高血压、浮肿。虽病程迁延,但虚象并不明显,湿热、瘀血表现亦不著。常表现腰酸腰痛,心烦口苦,咽干而痛,头昏目眩,纳食不馨,胸胁胀满,情绪多不稳定,舌质红,苔薄黄或薄黄腻,脉弦细。此辨为少阳郁滞,枢机不利,郁久化毒。治以和解少阳、升降枢机、清热解毒法,取小柴胡汤合升降散加减。常用药物有柴胡、黄芩、半夏、太子参、甘草、香附、蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、蒲公英、六月雪、菝葜。血尿明显者,宜加侧柏叶、茜草、马鞭草;浮肿者,宜加猪苓、茯苓、益母草;腰酸痛不适者,宜加生地黄、熟地黄、桑寄生、续断。运用本法,宜守方加减,坚持服用,效果方著。对于部分慢性肾炎,虽按临床辨证反复更方而蛋白尿、血尿持续不消退者,另辟蹊径,若取和解升降解毒法,可获得意想不到的治疗效果。

    五、和中化浊解毒
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    慢性肾炎病程中,若湿热浊毒侵犯中焦,则妨碍中焦的气机升降。特别是在慢性肾炎肾功能不全期,脾肾亏虚,水湿停留,聚而化毒,血尿素氮、肌酐等毒类物质蓄积,浊毒蕴阻中焦,临床可见呕恶厌食,口气秽臭,胸闷脘痞,神情萎靡,面色晦滞,浮肿,尿少或尿闭。治须和中化浊解毒,取黄连温胆汤加减。常用药物有黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、土茯苓、六月雪、黑大豆、甘草。呕恶甚者,宜合左金丸;大便秘结者,宜加生大黄。

    六、通腑泻浊解毒

    慢性肾炎失治或误治,致使肾功能日益衰退,脾肾衰败,湿毒无以排泄而贮留,形成溺毒,血尿素氮、肌酐明显增高,表现为头目昏蒙、面色晦滞、呕吐频仍、烦躁不安或者昏厥、二便俱少、血压升高、舌苔灰腻等症。《重订广温热论》说:“溺毒入血,血毒攻心,甚或血毒上脑,其症极危,急宜通闭开窍,利溺逐毒。用药如大黄、芒硝、番泻叶、牵牛子等通腑利溺解毒之品,通过口服或灌肠的方法,起到清除毒素的作用。使用通腑泻浊解毒法应注意保护正气,宜中病即止,或配合益气、健脾、温肾等法,逐毒与扶正并举。

    以上六法,为慢性肾炎毒邪偏盛之证而设。若病为正气亏虚,兼夹毒邪,又须采取扶正解毒法,可灵活辨证用药。, 百拇医药(于俊生)


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