肺栓塞临床易误诊
近年来，我们研究了医院收治的43例肺栓塞患者，发现所有患者在入院7天内均未能确诊，其中有22例被误诊为其他疾病，在应用发射计算机体层摄影扫描检查后才被确诊为肺栓塞。这一研究显示，患者从发病到确诊的时间不但较长，而且误诊率高达51.1%。这会明显延误患者的治疗时间，并导致使用不当甚至错误的治疗方案。其临床经过如下。
在上述所有患者中，男性27例、女性16例，男性明显多于与女性。患者年龄为32～77岁，平均57.8岁，其中大于60岁者32例占总患者数的74.4%。在这些患者中，所发现的基础疾病为患深静脉炎6例、慢性阻塞性肺部疾病8例、肺心病7例、高血脂症9例、冠心病4例、高血压病3例、脑血栓形成3例、肺癌2例，还有因其他疾病手术后2例、妊娠2例、分娩2例。此外，有体型肥胖者9例。
患者的主要临床表现为：呼吸困难36例，胸痛26例，咳嗽15例，发热12例，咯血8例，心悸、胸闷8例，肺部啰音14例，肺动脉辨区第二音亢进9例，下肢疼痛伴不对称性水肿7例。
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医技检查：末梢血白细胞高于正常者10例，二氧化碳分压低于35mmHg者34例，心肌酶升高者10例，血脂、血黏度增高者9例，X线胸片示有胸腔积液者5例、右下肺动脉增宽者4例、有局部浸润病灶者4例、局部肺纹理稀疏者1例，心电图示电轴右偏者10例、不完全右束支传导阻滞者8例、肺型P波者6例，窦性心动过速者4例，超声心动图示右房室瓣轻度反流者6例、右房右室增大4者例、右房室血栓形成者1例。
误诊与确诊情况：所有患者于入院7～25天内确诊，平均确诊时间为15.8天。他们当中，在出现肺栓塞症状14天内确诊者为14例，占32.6%；15天以上确诊者为29例，占67.4%。但是，在我们所研究的这组患者中，早期就诊的12例患者均是在入院15天后确诊。在确诊前，曾被误诊为其他疾病的22例患者中，误诊为急性心肌梗死4例、肺炎5例、胸膜炎5例、支气管哮喘3例、肺心病加重3例、支气管扩张2例。
肺栓塞的发病率：肺栓塞常伴发于多种慢性基础疾病，不同大小的栓子会引起不同血液动力学变化。这就决定了其临床表现的复杂多变，是造成肺栓塞诊治困难的基础因素，以至于长期以来，国内认为肺栓塞是少见病，不被人们注意。实际上，肺栓塞的发病率并不低，美国每年新发病例约70万人，英国每年住院患者6.5万人，发病率仅次于冠心病、高血压病，是这些国家居第3位的心血管疾病。目前，国内肺栓塞发病率还不十分清楚，但北京阜外医院报告的尸检结果为，肺段肺栓塞者为11%，是肺血管疾病之首。另有国内几家大型综合医院的统计表明，中国人肺栓塞发病率并不低，且有上升趋势。我们的研究资料显示，近年医院对于肺栓塞的检出率已明显增多，确诊时间也提早了。这一情况除与诊断技术完善，即发射计算机体层摄影扫描、磁共振成像的应用有关以外，还与临床医师对该病认识提高有关。但不可否认的是，肺栓塞不仅是由于诊断率提高而被证实发病率高，其实际发病率也在升高。这与我国人群的饮食结构变化，肥胖、心脑血管疾病增多等因素有关。同时，人群老龄化也是肺栓塞易患因素，所以随着人们寿命的延长，肺栓塞的实际发病率也在上升。我们在对上述患者的研究中就发现，等于或大于60岁的患者占2/3以上。
, 百拇医药
肺栓塞的发病原因：以往的研究已证实，肺栓塞与深部静脉炎、心脑肺血管疾病有密切关系。此外，恶性肿瘤、一些血液病、肾脏病、长期卧床、手术、外伤等对患者的损伤以及各种介入性诊疗技术的应用，均可引起血管内皮损伤，导致凝血因子、纤维蛋白原、抗纤溶酶、胆固醇等在血液中浓度增加，造成血液高凝状态，而引起肺栓塞。所以，人们目前认为，肺栓塞是涉及多专科的一种疾病，各专科临床医师都要给予重视，互相合作，减少误诊漏诊。
误诊原因：肺栓塞的诊断标准为，患者要具备以下一项或多项表现。第一项是，有肺栓塞高危因素及典型“三联征”，即呼吸困难、胸痛、咯血，并经X线胸片、心电图、超声心动图检查排除其他心肺疾病；第二项是，患者属肺栓塞高危因素人群，并伴有呼吸困难、低碳酸血症，同时发射计算机体层摄影扫描出现高度不匹配；第三项是，肺血管造影显示局部缺损、血流中断。上述全部患者在住院7天内均未得到确诊的主要原因是，其临床表现均为非特异性。患者表现为肺栓塞典型“三联征”者极少，临床表现多样化，而以表现为呼吸困难、二氧化碳分压下降者最为多见，部分患者有发热、心肌酶增高、白细胞增高表现，易与急性心梗、肺炎等混淆。同时，患者的各项常规检查出现非特征性改变阳性结果率较高，而肺栓塞特征性表现，如X线胸片局部肺纹理稀疏、心电图特异性改变、超声心动右房室血栓的检出率均极低，合计仅占9.3%。反之，在误诊为其他疾病的22例患者中，5例因发热、咳嗽、血象高、X线胸片示肺部有阴影误诊为肺炎，4例因胸痛、胸闷、心肌损害误诊为心梗，3例因呼吸困难、肺部哮鸣音误诊为支气管哮喘。
如何减少肺栓塞的误诊？有报道，肺栓塞的误诊率高达2/3以上，因此为了减少肺栓塞的误诊、漏诊，临床医师必须提高对肺栓塞的诊断意识。动态心电图可以排除心梗，X线胸片、超声心动图能发现右下肺动脉增宽、右房右室肥大、右房室瓣反流，对肺栓塞诊断有帮助。血气分析宜作为肺栓塞的初步筛选方法，如患者有肺栓塞高危因子存在，并出现用原发疾病不能解释的呼吸困难，低氧、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差值增大，需跟踪观察，争取行肺通气灌注扫描或肺血管造影等特异性检查，以及时诊治，才能改善预后。(广西右江民族医学院附属西南医院黄思代 萝英琳), 百拇医药
在上述所有患者中，男性27例、女性16例，男性明显多于与女性。患者年龄为32～77岁，平均57.8岁，其中大于60岁者32例占总患者数的74.4%。在这些患者中，所发现的基础疾病为患深静脉炎6例、慢性阻塞性肺部疾病8例、肺心病7例、高血脂症9例、冠心病4例、高血压病3例、脑血栓形成3例、肺癌2例，还有因其他疾病手术后2例、妊娠2例、分娩2例。此外，有体型肥胖者9例。
患者的主要临床表现为：呼吸困难36例，胸痛26例，咳嗽15例，发热12例，咯血8例，心悸、胸闷8例，肺部啰音14例，肺动脉辨区第二音亢进9例，下肢疼痛伴不对称性水肿7例。
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医技检查：末梢血白细胞高于正常者10例，二氧化碳分压低于35mmHg者34例，心肌酶升高者10例，血脂、血黏度增高者9例，X线胸片示有胸腔积液者5例、右下肺动脉增宽者4例、有局部浸润病灶者4例、局部肺纹理稀疏者1例，心电图示电轴右偏者10例、不完全右束支传导阻滞者8例、肺型P波者6例，窦性心动过速者4例，超声心动图示右房室瓣轻度反流者6例、右房右室增大4者例、右房室血栓形成者1例。
误诊与确诊情况：所有患者于入院7～25天内确诊，平均确诊时间为15.8天。他们当中，在出现肺栓塞症状14天内确诊者为14例，占32.6%；15天以上确诊者为29例，占67.4%。但是，在我们所研究的这组患者中，早期就诊的12例患者均是在入院15天后确诊。在确诊前，曾被误诊为其他疾病的22例患者中，误诊为急性心肌梗死4例、肺炎5例、胸膜炎5例、支气管哮喘3例、肺心病加重3例、支气管扩张2例。
肺栓塞的发病率：肺栓塞常伴发于多种慢性基础疾病，不同大小的栓子会引起不同血液动力学变化。这就决定了其临床表现的复杂多变，是造成肺栓塞诊治困难的基础因素，以至于长期以来，国内认为肺栓塞是少见病，不被人们注意。实际上，肺栓塞的发病率并不低，美国每年新发病例约70万人，英国每年住院患者6.5万人，发病率仅次于冠心病、高血压病，是这些国家居第3位的心血管疾病。目前，国内肺栓塞发病率还不十分清楚，但北京阜外医院报告的尸检结果为，肺段肺栓塞者为11%，是肺血管疾病之首。另有国内几家大型综合医院的统计表明，中国人肺栓塞发病率并不低，且有上升趋势。我们的研究资料显示，近年医院对于肺栓塞的检出率已明显增多，确诊时间也提早了。这一情况除与诊断技术完善，即发射计算机体层摄影扫描、磁共振成像的应用有关以外，还与临床医师对该病认识提高有关。但不可否认的是，肺栓塞不仅是由于诊断率提高而被证实发病率高，其实际发病率也在升高。这与我国人群的饮食结构变化，肥胖、心脑血管疾病增多等因素有关。同时，人群老龄化也是肺栓塞易患因素，所以随着人们寿命的延长，肺栓塞的实际发病率也在上升。我们在对上述患者的研究中就发现，等于或大于60岁的患者占2/3以上。
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肺栓塞的发病原因：以往的研究已证实，肺栓塞与深部静脉炎、心脑肺血管疾病有密切关系。此外，恶性肿瘤、一些血液病、肾脏病、长期卧床、手术、外伤等对患者的损伤以及各种介入性诊疗技术的应用，均可引起血管内皮损伤，导致凝血因子、纤维蛋白原、抗纤溶酶、胆固醇等在血液中浓度增加，造成血液高凝状态，而引起肺栓塞。所以，人们目前认为，肺栓塞是涉及多专科的一种疾病，各专科临床医师都要给予重视，互相合作，减少误诊漏诊。
误诊原因：肺栓塞的诊断标准为，患者要具备以下一项或多项表现。第一项是，有肺栓塞高危因素及典型“三联征”，即呼吸困难、胸痛、咯血，并经X线胸片、心电图、超声心动图检查排除其他心肺疾病；第二项是，患者属肺栓塞高危因素人群，并伴有呼吸困难、低碳酸血症，同时发射计算机体层摄影扫描出现高度不匹配；第三项是，肺血管造影显示局部缺损、血流中断。上述全部患者在住院7天内均未得到确诊的主要原因是，其临床表现均为非特异性。患者表现为肺栓塞典型“三联征”者极少，临床表现多样化，而以表现为呼吸困难、二氧化碳分压下降者最为多见，部分患者有发热、心肌酶增高、白细胞增高表现，易与急性心梗、肺炎等混淆。同时，患者的各项常规检查出现非特征性改变阳性结果率较高，而肺栓塞特征性表现，如X线胸片局部肺纹理稀疏、心电图特异性改变、超声心动右房室血栓的检出率均极低，合计仅占9.3%。反之，在误诊为其他疾病的22例患者中，5例因发热、咳嗽、血象高、X线胸片示肺部有阴影误诊为肺炎，4例因胸痛、胸闷、心肌损害误诊为心梗，3例因呼吸困难、肺部哮鸣音误诊为支气管哮喘。
如何减少肺栓塞的误诊？有报道，肺栓塞的误诊率高达2/3以上，因此为了减少肺栓塞的误诊、漏诊，临床医师必须提高对肺栓塞的诊断意识。动态心电图可以排除心梗，X线胸片、超声心动图能发现右下肺动脉增宽、右房右室肥大、右房室瓣反流，对肺栓塞诊断有帮助。血气分析宜作为肺栓塞的初步筛选方法，如患者有肺栓塞高危因子存在，并出现用原发疾病不能解释的呼吸困难，低氧、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差值增大，需跟踪观察，争取行肺通气灌注扫描或肺血管造影等特异性检查，以及时诊治，才能改善预后。(广西右江民族医学院附属西南医院黄思代 萝英琳), 百拇医药
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