临床病例讨论——腹痛、呼吸困难，胰腺、心腔内占位
病历摘要
患者女，50岁。因间断上腹痛2个月，气短1个月就诊。
患者2个月前无明显诱因出现间断上腹部胀痛，伴恶心、偶有呕吐，无发热、黄疸、呕血、黑便；自服中药治疗无效。1个月来渐感胸闷、气短，活动时加重，但无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。患者症状进行性加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，尿量减至500 mk/d。为进一步诊治转入我院。患者发病以来体重下降约3 kg。否认既往心脏病、肝炎、结核病史。
体格检查 T 36.2℃，P 75次/min，BP 90/50 mmHg，高枕卧位，无黄染、紫绀(自然状态下指血SO2 94%)，浅表淋巴结无肿大；颈静脉明显充盈，双下肺呼吸音低，有早搏，胸骨左缘2～3肋间可闻及II～III/6级收缩期杂音。腹略膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，移动性浊音(±)。双下肢凹陷性水肿。
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实验室检查 血常规 白细胞11.4×109/L，中性粒细胞89.3%，血红蛋白131 g/L，血小板314×109/L；尿常规、便常规+潜血正常。丙氨酸转氨酶(ALT)497 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)532 U/L，碱性磷酸酶(ALP)186 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)136 U/L，总胆红素(TBik)1.63 mg/dk(正常值1.3 mg/dk)，直接胆红素(DBik)0.80 mg/dk，白蛋白(ALB)33 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.0，乳酸脱氢酶(LDH)866 U/L，血清肌酐、尿素氮正常；凝血酶原时间18.1 s，激活的部分凝血活酶时间27.2 s；乙肝表面抗原(HBsAg)、抗HIV抗体(-)。B超：胰腺体部5.7 cm×4.3 cm低回声占位，回声欠均匀；肝脏回声均匀，胆管无扩张；腹水。CT(图1)：双侧胸腔积液，下肺实变；胰体部软组织肿块，胰腺癌可能大，腹水，无腹膜后淋巴结肿大。心电图(ECG)：房室交界性心律，短阵房性心动过速，伴室性期前收缩，呈二联律。超声心动图(UCG)：下腔静脉(IVC)明显增宽(内径29 mm)，其内可见实质占位回声，右房(RA)、右室(RV)及RV流出道内分别见61 mm×22 mm、32 mm×21 mm、30 mm×23 mm不均质的实质肿块(其中RA内充满占位)，考虑肿瘤回声；左室收缩功能(射血分数54%)及室壁运动未见异常，左房轻度增大(内径41 mm)，轻度肺动脉高压(收缩压46 mmHg)，少量心包积液(图2、3)。考虑胰腺肿瘤(胰腺癌可能性大)心脏转移诊断基本成立。本应进一步查CA199以支持胰腺癌诊断，行胸腹部增强CT、头颅CT、核素骨扫描除外其他部位转移的可能，为手术做准备。但因患者病情危重(随时有RV流出道梗阻加重、猝死可能)，手术风险极大，且家庭经济困难，家属表示放弃进一步治疗离院。
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图1腹部CT示胰腺体部软组织肿块(↑)。PAN＝胰腺，LIV＝肝脏，IVC＝下腔静脉，AO＝主动脉
图2UCG示右房、右室间肿块(↑)提示肿瘤心腔内转移。RA＝右房，RV＝右室，LA＝左房，LV＝左室
图3UCG示右室内肿块(↑)。RV＝右室，AO＝主动脉
病例讨论
患者为中年女性，亚急性起病，以腹痛、纳差、消瘦为首发表现，经腹部B超、CT发现胰体部占位，考虑胰腺癌可能性大。随之，患者出现心脏方面的症状，包括呼吸困难、右心功能不全(颈静脉充盈、双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿)，在初诊时一度考虑肿瘤侵及心脏，即心包转移，可能有心包积液。但查体无心音低钝，ECG无肢导低电压，胸部X线片心影仅轻度增大，不支持大量心包积液的诊断。进一步行UCG仅示少量心包积液，而发现IVC、RA、RV及RV流出道内多发不均质的实质肿块，故考虑胰腺癌心腔内转移。
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复习文献，恶性肿瘤的心脏转移(包括局部浸润)并不少见，尸检报告的发生率达6%～20%，高于原发性心脏肿瘤的发生率，两者比例大于30∶1。心脏转移肿瘤的主要类型为肺癌、结肠癌及食管癌。最常见的转移部位是心包，约占90%；心腔和心肌受累约为10%。心腔内转移的肿块位于单个心腔或多个心腔内，可影响血流动力学的稳定性。恶性肿瘤心脏转移的临床表现隐匿，首先累及和仅表现心脏症状的情况很罕见。当肿瘤患者出现心脏进行性扩大、心动过速、心律失常及心功能不全的表现时，则高度提示有心脏转移，其中最常见的是心包填塞。
恶性肿瘤心腔内转移通常累及右心，但是肿块增大引起右室流出道梗阻者极为少见，国际上均为个案报道。Labib等在1992年总结了14例病人的临床特点：(1)临床表现：亚急性起病，以右心功能不全、气短、胸痛、低血压为主要表现，作为恶性肿瘤首发症状者少见，而往往在已知恶性肿瘤基础病情况下，被误诊为心包积液或肺栓塞；体格检查可于胸骨左缘闻及收缩期杂音，尤其是新出现的心脏杂音多由于心腔内肿瘤导致血流受阻所致。(2)诊断方法：ECG有右室负荷增加的表现(如电轴右偏、右室肥厚、右束支传导阻滞)；UCG作为无创性的影像学检查不但可详尽地描述心腔内转移肿瘤、对血流的影响情况(如测定右室流出道的压力梯度)，而且可发现合并心包、心肌转移的可能。心脏核磁共振(MRI)检查具有较高的软组织分辨力，有利于准确区分肿瘤所在的部位，同时对直径小于2 cm的心腔内小肿瘤较UCG更为敏感，许多情况下还能作出定性诊断。而右心导管检查因可能加重血流梗阻、造成猝死的危险性较大，故在必须行病理活检时方可应用。(3)病理：理论上任何病理类型的肿瘤均可转移至心腔，而右心室作为静脉及淋巴回流的终点，恶性肿瘤的右心转移自然较左心为多，并可导致右室流出道梗阻。文献报道最多见的为结肠腺癌。(4)预后：在恶性肿瘤全身广泛转移的基础上出现心腔转移则预后极差，但心腔作为唯一的转移部位时，在控制原发灶的前提下行姑息性手术切除心腔内转移灶，可以有效地改善预后，提高生活质量。
对本病例而言，胰腺癌心腔内转移，致右室流出道梗阻的诊断基本成立，可圆满地解释其临床全貌。而ECG显示的房室交界性心律可能为RA内肿瘤转移影响窦房结功能所致。遗憾的是患者因经济原因，未能进一步完善胰腺癌其他部位转移的检查。
点评
本文报告了1例胰腺癌心腔内转移、致右室流出道梗阻的少见病例。临床上在恶性肿瘤患者出现心脏受累表现时，除常见的心包转移外，应考虑心腔内转移的可能。细致的体格检查、仔细分析ECG，进而行UCG或MRI检查可明确诊断。
刘晓红, 百拇医药(李梦涛 朱文玲 病历摘要患者女，50岁。因间断上腹痛2个月，气短1个月就诊。患者2个月前无明显诱因出现)
患者女，50岁。因间断上腹痛2个月，气短1个月就诊。
患者2个月前无明显诱因出现间断上腹部胀痛，伴恶心、偶有呕吐，无发热、黄疸、呕血、黑便；自服中药治疗无效。1个月来渐感胸闷、气短，活动时加重，但无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。患者症状进行性加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，尿量减至500 mk/d。为进一步诊治转入我院。患者发病以来体重下降约3 kg。否认既往心脏病、肝炎、结核病史。
体格检查 T 36.2℃，P 75次/min，BP 90/50 mmHg，高枕卧位，无黄染、紫绀(自然状态下指血SO2 94%)，浅表淋巴结无肿大；颈静脉明显充盈，双下肺呼吸音低，有早搏，胸骨左缘2～3肋间可闻及II～III/6级收缩期杂音。腹略膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，移动性浊音(±)。双下肢凹陷性水肿。
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实验室检查 血常规 白细胞11.4×109/L，中性粒细胞89.3%，血红蛋白131 g/L，血小板314×109/L；尿常规、便常规+潜血正常。丙氨酸转氨酶(ALT)497 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)532 U/L，碱性磷酸酶(ALP)186 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)136 U/L，总胆红素(TBik)1.63 mg/dk(正常值1.3 mg/dk)，直接胆红素(DBik)0.80 mg/dk，白蛋白(ALB)33 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.0，乳酸脱氢酶(LDH)866 U/L，血清肌酐、尿素氮正常；凝血酶原时间18.1 s，激活的部分凝血活酶时间27.2 s；乙肝表面抗原(HBsAg)、抗HIV抗体(-)。B超：胰腺体部5.7 cm×4.3 cm低回声占位，回声欠均匀；肝脏回声均匀，胆管无扩张；腹水。CT(图1)：双侧胸腔积液，下肺实变；胰体部软组织肿块，胰腺癌可能大，腹水，无腹膜后淋巴结肿大。心电图(ECG)：房室交界性心律，短阵房性心动过速，伴室性期前收缩，呈二联律。超声心动图(UCG)：下腔静脉(IVC)明显增宽(内径29 mm)，其内可见实质占位回声，右房(RA)、右室(RV)及RV流出道内分别见61 mm×22 mm、32 mm×21 mm、30 mm×23 mm不均质的实质肿块(其中RA内充满占位)，考虑肿瘤回声；左室收缩功能(射血分数54%)及室壁运动未见异常，左房轻度增大(内径41 mm)，轻度肺动脉高压(收缩压46 mmHg)，少量心包积液(图2、3)。考虑胰腺肿瘤(胰腺癌可能性大)心脏转移诊断基本成立。本应进一步查CA199以支持胰腺癌诊断，行胸腹部增强CT、头颅CT、核素骨扫描除外其他部位转移的可能，为手术做准备。但因患者病情危重(随时有RV流出道梗阻加重、猝死可能)，手术风险极大，且家庭经济困难，家属表示放弃进一步治疗离院。
, http://www.100md.com
图1腹部CT示胰腺体部软组织肿块(↑)。PAN＝胰腺，LIV＝肝脏，IVC＝下腔静脉，AO＝主动脉
图2UCG示右房、右室间肿块(↑)提示肿瘤心腔内转移。RA＝右房，RV＝右室，LA＝左房，LV＝左室
图3UCG示右室内肿块(↑)。RV＝右室，AO＝主动脉
病例讨论
患者为中年女性，亚急性起病，以腹痛、纳差、消瘦为首发表现，经腹部B超、CT发现胰体部占位，考虑胰腺癌可能性大。随之，患者出现心脏方面的症状，包括呼吸困难、右心功能不全(颈静脉充盈、双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿)，在初诊时一度考虑肿瘤侵及心脏，即心包转移，可能有心包积液。但查体无心音低钝，ECG无肢导低电压，胸部X线片心影仅轻度增大，不支持大量心包积液的诊断。进一步行UCG仅示少量心包积液，而发现IVC、RA、RV及RV流出道内多发不均质的实质肿块，故考虑胰腺癌心腔内转移。
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复习文献，恶性肿瘤的心脏转移(包括局部浸润)并不少见，尸检报告的发生率达6%～20%，高于原发性心脏肿瘤的发生率，两者比例大于30∶1。心脏转移肿瘤的主要类型为肺癌、结肠癌及食管癌。最常见的转移部位是心包，约占90%；心腔和心肌受累约为10%。心腔内转移的肿块位于单个心腔或多个心腔内，可影响血流动力学的稳定性。恶性肿瘤心脏转移的临床表现隐匿，首先累及和仅表现心脏症状的情况很罕见。当肿瘤患者出现心脏进行性扩大、心动过速、心律失常及心功能不全的表现时，则高度提示有心脏转移，其中最常见的是心包填塞。
恶性肿瘤心腔内转移通常累及右心，但是肿块增大引起右室流出道梗阻者极为少见，国际上均为个案报道。Labib等在1992年总结了14例病人的临床特点：(1)临床表现：亚急性起病，以右心功能不全、气短、胸痛、低血压为主要表现，作为恶性肿瘤首发症状者少见，而往往在已知恶性肿瘤基础病情况下，被误诊为心包积液或肺栓塞；体格检查可于胸骨左缘闻及收缩期杂音，尤其是新出现的心脏杂音多由于心腔内肿瘤导致血流受阻所致。(2)诊断方法：ECG有右室负荷增加的表现(如电轴右偏、右室肥厚、右束支传导阻滞)；UCG作为无创性的影像学检查不但可详尽地描述心腔内转移肿瘤、对血流的影响情况(如测定右室流出道的压力梯度)，而且可发现合并心包、心肌转移的可能。心脏核磁共振(MRI)检查具有较高的软组织分辨力，有利于准确区分肿瘤所在的部位，同时对直径小于2 cm的心腔内小肿瘤较UCG更为敏感，许多情况下还能作出定性诊断。而右心导管检查因可能加重血流梗阻、造成猝死的危险性较大，故在必须行病理活检时方可应用。(3)病理：理论上任何病理类型的肿瘤均可转移至心腔，而右心室作为静脉及淋巴回流的终点，恶性肿瘤的右心转移自然较左心为多，并可导致右室流出道梗阻。文献报道最多见的为结肠腺癌。(4)预后：在恶性肿瘤全身广泛转移的基础上出现心腔转移则预后极差，但心腔作为唯一的转移部位时，在控制原发灶的前提下行姑息性手术切除心腔内转移灶，可以有效地改善预后，提高生活质量。
对本病例而言，胰腺癌心腔内转移，致右室流出道梗阻的诊断基本成立，可圆满地解释其临床全貌。而ECG显示的房室交界性心律可能为RA内肿瘤转移影响窦房结功能所致。遗憾的是患者因经济原因，未能进一步完善胰腺癌其他部位转移的检查。
点评
本文报告了1例胰腺癌心腔内转移、致右室流出道梗阻的少见病例。临床上在恶性肿瘤患者出现心脏受累表现时，除常见的心包转移外，应考虑心腔内转移的可能。细致的体格检查、仔细分析ECG，进而行UCG或MRI检查可明确诊断。
刘晓红, 百拇医药(李梦涛 朱文玲 病历摘要患者女，50岁。因间断上腹痛2个月，气短1个月就诊。患者2个月前无明显诱因出现)