4 讨论
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中医循证医学
4.1 丹参/复方丹参注射液治疗肺心病急性加重期的疗效分析
根据上述随机对照试验的结果和Meta分析，加用丹参/复方丹参注射液作为慢性肺心病急性发作期的辅助治疗，可能有提高疗效症状评分的作用。但在降低病死率、降低红细胞压积、降低血粘度、减少血小板聚集粘附、提高红细胞变形能力及改善氧化物/抗氧化物失衡方面，由于纳入研究太少或研究间的异质性明显，没有得出较为一致的、可靠的结论。
必须注意由于纳入研究的方法学质量普遍较低，样本量较小，加之发表偏倚的影响，以上结果的可靠性不能保证，尚不能作出肯定疗效的判定。
4.2 关于纳入研究的质量
在本系统评价中，纳入研究的试验质量普遍较低(Jadad评分为1～2分)，主要有以下几方面的表现：
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缺乏多中心大规模的随机临床试验，多数试验的样本含量较小，没有一篇文章对样本量的计算进行了描述。纳入文献中都有"随机"字样，但均没有描述具体的随机数字产生方法及隐藏方案，缺乏随机分配两组的基线均衡性一致的保证。仅一篇文章提到"盲法"，同样也没有描述具体的实施方法(丹参/复方丹参注射液是有色溶液，如无安慰剂对照不易能采用盲法，但与作者联系失败，无法获得准确信息)。所有研究中都没有退出或剔除病例的描述。
除研究本身方法学的缺陷外，不规范的试验报告也是影响质量评价的一个重要因素。
4.3 关于疗效指标的选择
慢性肺心病治疗主要通过降低肺动脉压，延缓右心室肥大的进展，减慢心、肺功能不全的发展，从而延缓疾病的进程，同时使该病的急性加重次数减少，降低每日需氧量，提高活动能力，改善生存质量并延长生存期。而上述这些与患者生存质量密切相关的指标和一些重要的长期结局指标在所纳入的研究中并没有报道，仅个别研究报告了病死率。多数选择的是变异较大的实验室检测指标，即替代指标，包括本系统评价中的血液流变学、氧化物等指标，存在一定的局限性。因此，目前尚不能就这些重要结局得出结论。
, 百拇医药
4.4 关于异质性的原因分析
在作异质性检验时发现有关血液流变学的许多指标存在明显的异质性，分析其原因，包括以下方面:虽然有明确的纳入标准，所有患者都是诊断明确的肺心病急性加重期(其中多数研究缺乏排除标准)，且采用随机方法分配为治疗组和对照组，但由于随机化的实施等方面存在的问题，不能保证治疗组与对照组间真正的均衡。两组所采用的基础治疗变异较大，基础治疗包括的具体药物、剂量、疗程等的不同导致了变异的产生。干预措施本身的差异，包括丹参注射液、复方丹参注射液的厂家、选材、产地、浓度、质量标准、剂量、疗程等也是变异产生的重要因素。血流变学指标本身的变化较大，加上所使用测量仪器的灵敏性、准确性、型号、测量时间等的不同均可导致变异。
4.5 发表偏倚
"倒漏斗图"显示不对称，提示存在发表偏倚和方法学质量低下。Vickers等[11]报道某些国家(包括中国)的学术期刊在发表研究结果时存在发表偏倚，这主要是由于阴性结果的文章发表困难。针对这种情况，除按检索策略在光盘、期刊等常规渠道收集文章以外，还应该尽量收集未发表文章，但目前收集此类资料相当困难，试图与药厂联系，但未得到回复。此外，试验组与对照组药物的多样性和样本量较小也可能影响倒漏斗图的不对称分布。
综上所述，报道加用丹参/复方丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期的临床随机对照试验已不少，多数都得出了有益的结论，但由于研究中存在的问题较多，结论的可靠性差，研究的方法学质量有待提高。在药物安全性方面，只有三篇文章有明确具体的报道，多数未作报道。在今后的研究中应该重视药物的安全性问题，进行更加详细的观察报告以及更加系统的评价。鉴于以上结果，今后的研究应尽量避免低水平重复，而应进行真正合理设计、严格执行的、大样本的随机对照试验来进一步评价其疗效，以期得出更为可靠的结论指导临床。测量的结局应选择包括急性加重次数、每日需氧量、生存质量及死亡率等与患者生存密切相关的重要指标，而尽量少选用替代指标。, 百拇医药
根据上述随机对照试验的结果和Meta分析，加用丹参/复方丹参注射液作为慢性肺心病急性发作期的辅助治疗，可能有提高疗效症状评分的作用。但在降低病死率、降低红细胞压积、降低血粘度、减少血小板聚集粘附、提高红细胞变形能力及改善氧化物/抗氧化物失衡方面，由于纳入研究太少或研究间的异质性明显，没有得出较为一致的、可靠的结论。
必须注意由于纳入研究的方法学质量普遍较低，样本量较小，加之发表偏倚的影响，以上结果的可靠性不能保证，尚不能作出肯定疗效的判定。
4.2 关于纳入研究的质量
在本系统评价中，纳入研究的试验质量普遍较低(Jadad评分为1～2分)，主要有以下几方面的表现：
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缺乏多中心大规模的随机临床试验，多数试验的样本含量较小，没有一篇文章对样本量的计算进行了描述。纳入文献中都有"随机"字样，但均没有描述具体的随机数字产生方法及隐藏方案，缺乏随机分配两组的基线均衡性一致的保证。仅一篇文章提到"盲法"，同样也没有描述具体的实施方法(丹参/复方丹参注射液是有色溶液，如无安慰剂对照不易能采用盲法，但与作者联系失败，无法获得准确信息)。所有研究中都没有退出或剔除病例的描述。
除研究本身方法学的缺陷外，不规范的试验报告也是影响质量评价的一个重要因素。
4.3 关于疗效指标的选择
慢性肺心病治疗主要通过降低肺动脉压，延缓右心室肥大的进展，减慢心、肺功能不全的发展，从而延缓疾病的进程，同时使该病的急性加重次数减少，降低每日需氧量，提高活动能力，改善生存质量并延长生存期。而上述这些与患者生存质量密切相关的指标和一些重要的长期结局指标在所纳入的研究中并没有报道，仅个别研究报告了病死率。多数选择的是变异较大的实验室检测指标，即替代指标，包括本系统评价中的血液流变学、氧化物等指标，存在一定的局限性。因此，目前尚不能就这些重要结局得出结论。
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4.4 关于异质性的原因分析
在作异质性检验时发现有关血液流变学的许多指标存在明显的异质性，分析其原因，包括以下方面:虽然有明确的纳入标准，所有患者都是诊断明确的肺心病急性加重期(其中多数研究缺乏排除标准)，且采用随机方法分配为治疗组和对照组，但由于随机化的实施等方面存在的问题，不能保证治疗组与对照组间真正的均衡。两组所采用的基础治疗变异较大，基础治疗包括的具体药物、剂量、疗程等的不同导致了变异的产生。干预措施本身的差异，包括丹参注射液、复方丹参注射液的厂家、选材、产地、浓度、质量标准、剂量、疗程等也是变异产生的重要因素。血流变学指标本身的变化较大，加上所使用测量仪器的灵敏性、准确性、型号、测量时间等的不同均可导致变异。
4.5 发表偏倚
"倒漏斗图"显示不对称，提示存在发表偏倚和方法学质量低下。Vickers等[11]报道某些国家(包括中国)的学术期刊在发表研究结果时存在发表偏倚，这主要是由于阴性结果的文章发表困难。针对这种情况，除按检索策略在光盘、期刊等常规渠道收集文章以外，还应该尽量收集未发表文章，但目前收集此类资料相当困难，试图与药厂联系，但未得到回复。此外，试验组与对照组药物的多样性和样本量较小也可能影响倒漏斗图的不对称分布。
综上所述，报道加用丹参/复方丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期的临床随机对照试验已不少，多数都得出了有益的结论，但由于研究中存在的问题较多，结论的可靠性差，研究的方法学质量有待提高。在药物安全性方面，只有三篇文章有明确具体的报道，多数未作报道。在今后的研究中应该重视药物的安全性问题，进行更加详细的观察报告以及更加系统的评价。鉴于以上结果，今后的研究应尽量避免低水平重复，而应进行真正合理设计、严格执行的、大样本的随机对照试验来进一步评价其疗效，以期得出更为可靠的结论指导临床。测量的结局应选择包括急性加重次数、每日需氧量、生存质量及死亡率等与患者生存密切相关的重要指标，而尽量少选用替代指标。, 百拇医药