药物经济学研究问题与思考
目的：了解我国的药物经济学研究现状，以促进和提高我国的药物经济学研究水平。方法：对近2年国内部分公开发表的49篇关于药物经济学的研究论文中所存在的问题进行分析。结果与结论：在49篇论文中主要存在分析方法、数据来源及成本核算等8个方面不当，说明我国的药物经济学研究还不成熟，有待临床医师和药师不断探索和总结，使之日臻完善，早日用于指导实践。
药物经济学(PE)是20世纪70年代发展起来的一门新型学科，迄今已有30年的历史了。但我国的PE研究时间比较短，大概只有8年多的时间。鉴于PE是从社会和整个人群的利益出发，运用经济学原理评价药物的应用，研究合理选择与利用药物，以提高医药卫生资源的利用率，具有减轻国家、社会和患者药费负担的独特作用，许多学者和卫生政策的制定者已开始对其产生兴趣，一些研究人员已在从事这方面的工作，并发表了许多关于PE的文章。为全面了解我国PE的研究状况，笔者查阅了近2年国内部分公开发表的49篇关于PE方面的研究论文，发现我国的PE研究在分析方法、数据来源以及成本核算等方面存在一些问题，现提出与大家商榷。
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1 研究方法有误
众所周知，PE的基本研究方法主要有4种，即最小成本分析法(CMA)、成本-效果分析法(CEA)、成本-效益分析法(CBA)和成本-效用分析法(CVA)。由于后两种方法的研究难度较大，故我国通常采用前两种方法，即CMA和CEA。在研究中是选用CEA还是CMA关键要看效果，当不同药物治疗方案之间的疗效差异有统计学意义(即P0.05)时，则采用CEA分析；当不同药物治疗方案之间的效果差异无统计学意义(即P0.05)时，则采用CMA分析，此时只需要比较各研究方案成本间的差异是否存在统计学意义。进行比较时可根据成本数据的特征选用合适的统计学分析方法，当成本数据符合正态分布时，可采用参数检验的方法，如t检验、方差分析；而当成本数据不符合正态分布时，则可采用非参数检验的方法[1]。
笔者本次调查研究的49篇PE论文中，采用CEA分析方法的有45篇(占91.80%)，而采用CMA分析方法的仅有4篇(占8.20%)。其中，45篇采用CEA分析方法中就有18篇(占40%)应该采用CMA分析方法却误用了CEA分析方法。
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2 未经统计就下结论
采用CEA分析方法时，是否计算增量效果比主要是看结果比(如治愈率、发病率、医学检查和检验指标等)之间是否存在统计学意义。只有当结果比之间存在有统计学意义的情况下方可进行增量效果比分析，这样才有助于表达临床意义。而在49篇论文中，有28篇(占57.10%)在其药物的临床疗效未经任何统计学分析时就计算成本-效果比，并进行增量效果比，这是不正确的。还有的论文未对相关数据采用规范的统计学分析方法，就信口开河下结论：P0.05或P0.05。究竟采用什么方法统计？X2=？t=？抑或P=？文中却并没有交代。说明有的作者根本不懂或没有学过统计学，以至出现这种不严谨的分析，其研究结果的可信度值得怀疑。当然，统计方法的错误应用或研究者在设定受试者入选和排除标准时的偏倚也可能得出似是而非的结论。
3 引用文献数据来源不当
在49篇论文中，有9篇(占18.36%)属于文献再利用，即以他人的临床试验结果为依据，作为PE研究数据来源。我们知道，药物的治疗效果除与本身的有效性外，还与其他因素，如个人经验、用药习惯、病情轻重、是否有并发症等有关。由于文献记载的临床试验通常是试验组与对照组进行比较，而在试验中有时可能因不良反应发生而采取了一些补救措施，但在本次研究的49篇论文中，对此类问题往往谈得很少。那种拿别人的临床试验结果来生搬硬套，然后按照自己的观点进行分析，妥否？值得商榷。
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4 药物的治疗成本计算不当
PE研究中的成本确定与研究者的观点密切相关，研究者的观点不同，获得的“成本”往往也不同。从某种观点出发确定的成本相对另一种观点来说，可能就不是成本或者根本就不能纳入成本。在49篇论文中，有8篇(占16.32%)关于抗肿瘤方面的研究分析。在这些论文中，仅仅只计算主要几种抗癌药成本，却忽视了肿瘤患者在化疗中最常见的不良反应――消化道反应，尤其是因呕吐、恶心等症状增加的医疗成本。临床为预防化疗呕吐时，常应用昂丹司琼、格拉司琼、舒必利等止吐药(即辅助药物)。然而，这些药物的费用及给药费都没有纳入成本的计算，成本值的范围和大小将直接影响PE的研究结果准确性，也影响人们作出正确的选择。主要药物与辅助药物的关系是相辅相成的关系，缺一不可。因此，PE的成本应包括直接成本+间接成本+隐形成本(模糊成本)。而药物的成本应包括主要药物治疗成本+辅助药物治疗成本+不良反应成本[2]。
5 对照品选择不当
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随机、安慰剂对照、双盲临床试验是评价药物疗效和安全性的“金标准”。然而，有的研究者并未注意到这一点。例如，在治疗泌尿系统感染时选择氟哌酸与阿奇霉素比较、在治疗下呼吸道感染时选择红霉素与头孢曲松钠比较等等都是不恰当的。选择对照品要注意选择目前临床应用频率高，具有普遍性和代表性的药物进行比较。同类药物要注意老药与老药比较，新药与新药比较，国产药与合资(或进口)药比较。
6 以病例作回顾性研究时所选定的治疗方案不当
在49篇论文中，关于呼吸道感染的研究有7篇(占14.30%)，关于抗肿瘤的研究有8篇，其数据全部是采用查阅本院病例作回顾性研究的方法。由于呼吸道感染(细菌或病毒感染)一般发病急，不稳定，合并症也多，临床在治疗时常常因人因病对症施药，也没有固定不变的治疗方案，且病情一旦好转，大多改用序贯疗法。而研究者在研究中采用对设定的专组病例作回顾，有的样本数少于25例，样本量显然不足。对其疾病的分类、严重程度、不良反应类型在各组之间的差异以及哪些成本项目与抗感染治疗有关、哪些成本项目又与其它病症的治疗有关等等这些容易混淆的变量未做深入了解，均可影响最后的结果。而研究者为使分析简洁、明了，干脆取其主要治疗药物，忽略辅助治疗药物及不良反应，这样必然导致分析结果出现偏差，也难为临床医师提供最佳方案。
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7 忽视了药物的成本效果
PE的最终目的是为了指导临床合理用药，优化医药卫生资源，减少浪费。在评价某一治疗方案时，效果是重要的目标，舍此而单纯考虑费用节约是违背医学伦理道德的；相反，不考虑经济利益，所谓社会效益也是无意义的，两者必须处于同等位置。有的研究者在对同类但品种不同的药物进行成本-效果比较时，只注重短期的成本-效果比较，而忽视了长期的成本-效果比较，这些均不符合PE的成本有用性分析。例如，在研究治疗高血压药物时，有的选择硝苯地平(心痛定)与非洛地平比较，还有的选择尼群地平与培哚普利比较，其降压效果无显著性差异，但后者的价格却是前者的百倍以上，从短期的成本-效果看应首选前者，但研究者却忽视了近年来关于硝苯地平不良反应增多的报道，如可能导致心律失常、引起心肌梗塞或有加重心血管病的危险。而非洛地平和培哚普利由于其能保持24小时降压平稳，有利于保护心、脑、肾等重要器官，是《中国高血压防治指南》中推荐应用的一类新药，从长远来说，有利于改善患者的生活质量。还有人在研究根除幽门螺杆菌方案时，选择胶体枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑(疗程2周)，与奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑(疗程1周)比较，结果前者费用较低，被认为是最佳选择。然而，研究者却忽视了前者停药后年复发率高达30%，而后者仅为3%。因此，PE不是简单的比较两种药品价格的高低，更重要的是比较患者接受治疗后产生的健康效果。所以，单纯比较成本，往往会造成研究结果的判断失误[3]。
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8 研究目的不明确
据报道，许多欧、美国家已将PE评价用于医疗、保健和保险等广泛领域。澳大利亚可以说是PE应用方面的先驱者，它首先让医院或政府采用新药时必须将PE数据列为必要参考条件。研究显示，这项措施实行后，对政府决策起了关键作用，的确减轻了财政负担。PE在我国起步较晚，从整体上看国内还未普遍开展PE研究，基本上还处于理论研究和学术研究阶段。我国目前虽然正在进行医疗卫生体制改革，大力推行药品采购招标制，以降低药品价格，但总的来说，PE研究还未被卫生决策者所接受，也未被纳入《国家基本药物目录》、《公费医疗或医疗保险报销药品目录》以及作为非处方药物的遴选依据，对医院的经济效益与社会效益也没有多大意义。目前，临床医师学习PE的也很少，在诊疗用药决策中能够通过成本-效果分析来确定首选药物的并不多，撰写PE论文的作者多为药师，加上晋升、晋职、考研的需要，所以说我国的PE研究人员在进行PE研究时，由于研究目的不明，因而研究结果的临床意义不大，往往是“纸上谈兵”，未发挥应有的指导作用。
基因潮, 百拇医药
药物经济学(PE)是20世纪70年代发展起来的一门新型学科，迄今已有30年的历史了。但我国的PE研究时间比较短，大概只有8年多的时间。鉴于PE是从社会和整个人群的利益出发，运用经济学原理评价药物的应用，研究合理选择与利用药物，以提高医药卫生资源的利用率，具有减轻国家、社会和患者药费负担的独特作用，许多学者和卫生政策的制定者已开始对其产生兴趣，一些研究人员已在从事这方面的工作，并发表了许多关于PE的文章。为全面了解我国PE的研究状况，笔者查阅了近2年国内部分公开发表的49篇关于PE方面的研究论文，发现我国的PE研究在分析方法、数据来源以及成本核算等方面存在一些问题，现提出与大家商榷。
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1 研究方法有误
众所周知，PE的基本研究方法主要有4种，即最小成本分析法(CMA)、成本-效果分析法(CEA)、成本-效益分析法(CBA)和成本-效用分析法(CVA)。由于后两种方法的研究难度较大，故我国通常采用前两种方法，即CMA和CEA。在研究中是选用CEA还是CMA关键要看效果，当不同药物治疗方案之间的疗效差异有统计学意义(即P0.05)时，则采用CEA分析；当不同药物治疗方案之间的效果差异无统计学意义(即P0.05)时，则采用CMA分析，此时只需要比较各研究方案成本间的差异是否存在统计学意义。进行比较时可根据成本数据的特征选用合适的统计学分析方法，当成本数据符合正态分布时，可采用参数检验的方法，如t检验、方差分析；而当成本数据不符合正态分布时，则可采用非参数检验的方法[1]。
笔者本次调查研究的49篇PE论文中，采用CEA分析方法的有45篇(占91.80%)，而采用CMA分析方法的仅有4篇(占8.20%)。其中，45篇采用CEA分析方法中就有18篇(占40%)应该采用CMA分析方法却误用了CEA分析方法。
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2 未经统计就下结论
采用CEA分析方法时，是否计算增量效果比主要是看结果比(如治愈率、发病率、医学检查和检验指标等)之间是否存在统计学意义。只有当结果比之间存在有统计学意义的情况下方可进行增量效果比分析，这样才有助于表达临床意义。而在49篇论文中，有28篇(占57.10%)在其药物的临床疗效未经任何统计学分析时就计算成本-效果比，并进行增量效果比，这是不正确的。还有的论文未对相关数据采用规范的统计学分析方法，就信口开河下结论：P0.05或P0.05。究竟采用什么方法统计？X2=？t=？抑或P=？文中却并没有交代。说明有的作者根本不懂或没有学过统计学，以至出现这种不严谨的分析，其研究结果的可信度值得怀疑。当然，统计方法的错误应用或研究者在设定受试者入选和排除标准时的偏倚也可能得出似是而非的结论。
3 引用文献数据来源不当
在49篇论文中，有9篇(占18.36%)属于文献再利用，即以他人的临床试验结果为依据，作为PE研究数据来源。我们知道，药物的治疗效果除与本身的有效性外，还与其他因素，如个人经验、用药习惯、病情轻重、是否有并发症等有关。由于文献记载的临床试验通常是试验组与对照组进行比较，而在试验中有时可能因不良反应发生而采取了一些补救措施，但在本次研究的49篇论文中，对此类问题往往谈得很少。那种拿别人的临床试验结果来生搬硬套，然后按照自己的观点进行分析，妥否？值得商榷。
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4 药物的治疗成本计算不当
PE研究中的成本确定与研究者的观点密切相关，研究者的观点不同，获得的“成本”往往也不同。从某种观点出发确定的成本相对另一种观点来说，可能就不是成本或者根本就不能纳入成本。在49篇论文中，有8篇(占16.32%)关于抗肿瘤方面的研究分析。在这些论文中，仅仅只计算主要几种抗癌药成本，却忽视了肿瘤患者在化疗中最常见的不良反应――消化道反应，尤其是因呕吐、恶心等症状增加的医疗成本。临床为预防化疗呕吐时，常应用昂丹司琼、格拉司琼、舒必利等止吐药(即辅助药物)。然而，这些药物的费用及给药费都没有纳入成本的计算，成本值的范围和大小将直接影响PE的研究结果准确性，也影响人们作出正确的选择。主要药物与辅助药物的关系是相辅相成的关系，缺一不可。因此，PE的成本应包括直接成本+间接成本+隐形成本(模糊成本)。而药物的成本应包括主要药物治疗成本+辅助药物治疗成本+不良反应成本[2]。
5 对照品选择不当
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随机、安慰剂对照、双盲临床试验是评价药物疗效和安全性的“金标准”。然而，有的研究者并未注意到这一点。例如，在治疗泌尿系统感染时选择氟哌酸与阿奇霉素比较、在治疗下呼吸道感染时选择红霉素与头孢曲松钠比较等等都是不恰当的。选择对照品要注意选择目前临床应用频率高，具有普遍性和代表性的药物进行比较。同类药物要注意老药与老药比较，新药与新药比较，国产药与合资(或进口)药比较。
6 以病例作回顾性研究时所选定的治疗方案不当
在49篇论文中，关于呼吸道感染的研究有7篇(占14.30%)，关于抗肿瘤的研究有8篇，其数据全部是采用查阅本院病例作回顾性研究的方法。由于呼吸道感染(细菌或病毒感染)一般发病急，不稳定，合并症也多，临床在治疗时常常因人因病对症施药，也没有固定不变的治疗方案，且病情一旦好转，大多改用序贯疗法。而研究者在研究中采用对设定的专组病例作回顾，有的样本数少于25例，样本量显然不足。对其疾病的分类、严重程度、不良反应类型在各组之间的差异以及哪些成本项目与抗感染治疗有关、哪些成本项目又与其它病症的治疗有关等等这些容易混淆的变量未做深入了解，均可影响最后的结果。而研究者为使分析简洁、明了，干脆取其主要治疗药物，忽略辅助治疗药物及不良反应，这样必然导致分析结果出现偏差，也难为临床医师提供最佳方案。
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7 忽视了药物的成本效果
PE的最终目的是为了指导临床合理用药，优化医药卫生资源，减少浪费。在评价某一治疗方案时，效果是重要的目标，舍此而单纯考虑费用节约是违背医学伦理道德的；相反，不考虑经济利益，所谓社会效益也是无意义的，两者必须处于同等位置。有的研究者在对同类但品种不同的药物进行成本-效果比较时，只注重短期的成本-效果比较，而忽视了长期的成本-效果比较，这些均不符合PE的成本有用性分析。例如，在研究治疗高血压药物时，有的选择硝苯地平(心痛定)与非洛地平比较，还有的选择尼群地平与培哚普利比较，其降压效果无显著性差异，但后者的价格却是前者的百倍以上，从短期的成本-效果看应首选前者，但研究者却忽视了近年来关于硝苯地平不良反应增多的报道，如可能导致心律失常、引起心肌梗塞或有加重心血管病的危险。而非洛地平和培哚普利由于其能保持24小时降压平稳，有利于保护心、脑、肾等重要器官，是《中国高血压防治指南》中推荐应用的一类新药，从长远来说，有利于改善患者的生活质量。还有人在研究根除幽门螺杆菌方案时，选择胶体枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑(疗程2周)，与奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑(疗程1周)比较，结果前者费用较低，被认为是最佳选择。然而，研究者却忽视了前者停药后年复发率高达30%，而后者仅为3%。因此，PE不是简单的比较两种药品价格的高低，更重要的是比较患者接受治疗后产生的健康效果。所以，单纯比较成本，往往会造成研究结果的判断失误[3]。
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8 研究目的不明确
据报道，许多欧、美国家已将PE评价用于医疗、保健和保险等广泛领域。澳大利亚可以说是PE应用方面的先驱者，它首先让医院或政府采用新药时必须将PE数据列为必要参考条件。研究显示，这项措施实行后，对政府决策起了关键作用，的确减轻了财政负担。PE在我国起步较晚，从整体上看国内还未普遍开展PE研究，基本上还处于理论研究和学术研究阶段。我国目前虽然正在进行医疗卫生体制改革，大力推行药品采购招标制，以降低药品价格，但总的来说，PE研究还未被卫生决策者所接受，也未被纳入《国家基本药物目录》、《公费医疗或医疗保险报销药品目录》以及作为非处方药物的遴选依据，对医院的经济效益与社会效益也没有多大意义。目前，临床医师学习PE的也很少，在诊疗用药决策中能够通过成本-效果分析来确定首选药物的并不多，撰写PE论文的作者多为药师，加上晋升、晋职、考研的需要，所以说我国的PE研究人员在进行PE研究时，由于研究目的不明，因而研究结果的临床意义不大，往往是“纸上谈兵”，未发挥应有的指导作用。
基因潮, 百拇医药