不是医疗事故，医院要不要赔偿？
手术出院的一位骨科患者向医院送来锦旗表达感谢之意，但不久患处发生了骨坏死，病人转而一举状纸把医院告上法庭。经查明骨坏死和病人的骨折类型有关，不属于医疗事故，但法院最终的判决结果是要求院方承担患者总费用的40%。责任究竟在谁？这到底是怎么回事？
不久前，本报接到湖南省某县级中医医院的来信，诉说了他们经历的这场医疗纠纷。
患者为李××，女，51岁。1999年8月发生交通意外来到当地湖南省某县级中医医院就诊，确诊为“左股骨颈头下型骨折”，手术治疗顺利。
2001年1月，该患者X片检查发现患侧出现股骨头坏死，医院解释说这是股骨颈头下型骨折难以避免的并发症，患者不能理解，遂向市级医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定，结论为“不属医疗事故”，但存在开放性复位未完全达到解剖复位要求，术后拔钉过早等医疗缺陷。
患者李××以人身损害为由在2002年初向县级法院提起诉讼，法院判决院方应赔偿原告总损失的30%。医院不服，向市级中级人民法院上诉，但结果仍是同意原判决理由，并将赔偿比例提高到40%，即35501元。
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医院对此结果感到非常困惑。在国务院颁发的《医疗事故处理条例》中，明明白白的写着“不属医疗事故的，医疗机构不负责赔偿责任”，那为什么法院一审、二审都判决医院予以赔偿？法院是不是因为同情弱者，就将法律天平向她们倾斜呢？院方领导说，如果真需要赔偿的话，参与治疗的医务人员要共同承担这35501元，对于一所基层中医院而言，这将给医院正常诊疗活动带来很大影响，医生心理压力增大，不敢接诊疑难危重病人，甚至可能给某些假借医疗纠纷诈取医院钱财的人提供可乘之机。对这样的判决医院难以接受。
面对院方来信和厚厚的一沓判决书及鉴定材料，记者也同样感到困惑。难道真的是法院判决带有倾向性，还是其中存在一些我们不理解的缘由呢？请教专家后，答案大大出人意料，原来关键问题竟是出自那份——
模棱两可的医疗事故鉴定报告
医疗事故的鉴定报告，在法院审理案件中是一种证据，能够证明医疗机构的医疗行为是否存在过错，本案的民事判决书也确实大量依据了鉴定报告中的观点。那么这份事关重大的医疗事故鉴定报告究竟是怎么写的呢？
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“鉴定分析意见：1.某中医院……，治疗无原则性错误。但存在开放性复位未完全达到解剖复位要求，术后拔钉过早等医疗缺陷；同时，病历中缺少术前谈话记录和术后指导等内容，且手术记录欠健全。2.……患者目前股骨头出现的缺血坏死并发症与骨折类型有关。尽管拔钉前患者已有股骨头缺血坏死迹象，但过早拔钉，客观上加速了坏死。鉴定结论：该医疗事件不属医疗事故。”
中华医学会医疗事故技术鉴定专家、北京中医药大学李澎涛教授一针见血地指出，这是一份欠规范的鉴定报告。首先，鉴定结论书中不能采用模棱两可的语言，“不排除、基本符合、一般、原则上”这类词不应该出现于鉴定意见中，专家一定要明确意见，“符合”还是“不符合”，“是”或“不是”。尤其要注意的是，结论不是医疗事故的，报告中不要使用“然而、但是”这类转折词对已肯定的问题又附加上与之相悖的意见。而本例报告书恰恰出现了“无原则性错误”、“但……”这类词语。
鉴定报告中判断“开放性复位未完全达到解剖复位要求，术后拔钉过早”到底是不是医疗缺陷缺乏明确的证据。李澎涛教授说，临床对骨折的复位有解剖复位和功能复位二个标准，有时要求达到功能复位即可；术后拔钉的早晚虽有相应规定，但病情在不断变化，也要看具体情况在规范允许的范围内决定拔钉时间。所有这些问题需要根据该省或卫生部颁发的行业诊疗常规对此的规定来确定是否存在缺陷。需要指出的是，如果违背了诊疗规范或常规就是医疗事故的问题了。
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即使上述医疗过失确实存在，鉴定报告中没有分析医疗过失行为与患者人身损害之间是否存在因果关系，这也是不足之处。因为明确有无因果关系对法院最后裁判医院是否需要赔偿有重要意义。
还有，报告认为“病历中缺少术前谈话记录和术后指导等内容”，而在院方提供的病历中我们是看到了相关内容的。如果专家认为仍不全面，那么到底缺乏什么内容，应该明确写出，不能含糊不清。
一份欠规范的医疗事故鉴定报告，对并不具备权威性医疗知识的法官的判断很可能产生错误的影响。对此，专家认为，该医院和患方都可以向中华医学会提出申请，要求上级权威部门再次给予鉴定。
要不要赔，各依各的理
虽然这份鉴定报告还需要在医院是否有医疗差错以及医疗差错和患者的人身损害之间是否存在因果关系两个问题上进一步明确，但院方始终认为：退一步说，就算是医院存在医疗差错，只要最后的鉴定结论为不属于医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第49条第2款“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，法院就不应该判决医院赔偿。这种观点在法律上究竟站不站得住脚？
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中国人民大学杨立新教授认为，《条例》的这个规定是合理的。《条例》中扩大了医疗事故概念的范围，而且中华医学会可以组织最高级别的专家鉴定，法院也可组织专家鉴定，是能够保障鉴定结论的公平准确性的。在公正合理地作出医疗事故的界定判断后，对于不属于医疗事故的纠纷就不赔偿，也是合理的。
但目前似乎有另一种声音更为强大：虽不构成医疗事故，但如果医院存在医疗差错并与损害结果有因果关系，根据《民法通则》，医院应承担相应赔偿责任。因为鉴定结论并不是法院审判医疗案件的惟一证据。法律上决定医疗机构是否承担责任的标准是过错和因果关系，而《条例》中的标准则是过失和违法与否，前者的范围显然比后者要宽泛得多。所以有人认为，《条例》中“不属医疗事故的”医疗事件作为否定性的表述，其外延极为广泛，情况十分复杂，对虽无违法但确有过错，并给患者造成损害等情况不可一概而论，对《条例》中“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定提出了质疑。
回到本案件，法院判决的理由是，“院方在治疗过程中存在开放性复位未完全达到解剖复位要求……等过错，致使患者的身体健康权受到了侵害。根据《中华人民共和国民法通则》第106条规定，……应当承担民事责任。”可见，该法院就是根据《民法通则》，认为医院存在过错并对患者造成损害，所以判令其承担40%的赔偿责任，和上述第二种观点完全一致。
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产生这种“公说公有理，婆说婆有理”的局面，是因为两种观点依据的法规不同，《医疗事故处理条例》和《民法通则》在此发生碰撞。到底在医疗纠纷中应该适用哪条，究竟谁的法律地位更“高一点点”？
专家指出，如果按照“特殊法优于一般法”的原则，《条例》可以看作是《民法通则》的特别法，在医疗诉讼中似乎应该优先适用《条例》。但是《民法通则》是法律，而《条例》仅仅是行政法规，在效力等级上两者是不同的。所以目前在医疗纠纷的法律规范适用方面确实存在一些问题。
也许可以避免的一场纠纷
这场医疗纠纷，持续三年多，消耗了医患双方的大量精力，承受着沉重的心理负担，这场官司中没有最后的胜者。
从送锦旗到递状纸，患方前后态度360度的大转变，说明了对出现骨坏死并发症的不理解，反映院方在与患者的沟通方面可能确实存在问题。李澎涛教授说，医生应把常见的并发症告知患者，有些并发症即使不常见，如果后果严重也应及时告知。因为诊疗活动本身存在着巨大风险，如果病人的知情同意权得不到有效尊重，医患双方共同承担风险的目的也就无从实现。而且对患者的口头交代仅凭信任感是不行的，一定要完善各种记录、签字手续，防止发生纠纷后得不到对自己有利的证据。
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作为中华医学会医疗事故技术鉴定的中医专家之一，李澎涛教授参与了多起医疗事故技术鉴定，他还提醒中医大夫在医疗活动中要特别注意以下几点：
首先，使用中药时用药量一定要符合药典的有关规定，不要盲目增加药量，凭经验或某份医案决定用药量不受法规保护。目前我国药典在这方面还需进一步完善。比如规定某味中药的药量是3-9克，但没有明确说明这究竟是指生药还是炮制后的用量。另外，处方中对药物的炮制及煎服法等要标示清楚，不可以大家都认可为由而不在医疗文件中说明，一定要像有些老中医那样，土炒还是蜜制等等，写得清清楚楚。
其次，对服用中药可能产生的不适表现或不良反应也要和病人及时交代。对公开报道有毒性的中药，使用时间长短及用量都要严格控制。在长期服用可能有副作用的中药的过程中，要定期做肝肾功能、血象等常规检查。有的大夫给病人服用一年多中药，没做一次血生化与血尿常规，这样病情出现变化和中药有无关系就很难说清楚。“是药三分毒”，运用中药也要小心谨慎。
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另外，中医大夫一定要明确病人的现代医学诊断，不可盲目治疗。如一位急性胃痛的患者，中医辨证可以是寒邪入胃，用温中散寒方剂治疗，但是，如果没有明确西医诊断是否存在胃溃疡穿孔，最后病人因急性腹膜炎休克死亡，医生因没有明确诊断，违反了诊疗常规，这就属于医疗事故。
患者在就医时为避免医疗纠纷需要注意什么呢？李澎涛教授说，病人不要怕大夫烦，对不明白的检查及治疗措施的目的一定要及时询问，做到心中有数，这对避免医疗事故的发生同样有重要意义。
某医院，一位女病人短时间内被频繁约诊做X光照射检查。对这种情况，病人和家属按理是应该提出质疑的，问明多次做X线的目的是什么，但是患方没有问。而事实就是医生在趁X线检查之机对女病人施流氓行为，最后酿成一起极其恶劣的医德官司。李澎涛教授说，患者对治疗过程拥有知情权，对不清楚的治疗一定要及时向医生咨询，而不要等到不可挽回的事故发生以后。
患者不要太在意医生的脸色，该问就问。医生有时态度不好可能因为当时很疲劳如大手术刚下手术台，或是正在集中精力下医嘱不想被打扰等，这种时候病人当然也要理解医生，不要纠缠不休，问明病情即可。做个勤问、敢问、善问的患者，无疑对顺利治愈避免不愉快的事情发生都有好处。 B05
在医疗纠纷越来越多的今天，不论医生还是患者，恐怕谁都不知道哪天会不会卷到一场劳心费神的医疗官司当中。我们希望读者能够从我们对下面这起医疗纠纷案例的报道及专家的分析中，得到启发和借鉴，尽可能减少和避免不必要的医疗官司，并学会用法律来保护自己。, http://www.100md.com(马 骏)
不久前，本报接到湖南省某县级中医医院的来信，诉说了他们经历的这场医疗纠纷。
患者为李××，女，51岁。1999年8月发生交通意外来到当地湖南省某县级中医医院就诊，确诊为“左股骨颈头下型骨折”，手术治疗顺利。
2001年1月，该患者X片检查发现患侧出现股骨头坏死，医院解释说这是股骨颈头下型骨折难以避免的并发症，患者不能理解，遂向市级医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定，结论为“不属医疗事故”，但存在开放性复位未完全达到解剖复位要求，术后拔钉过早等医疗缺陷。
患者李××以人身损害为由在2002年初向县级法院提起诉讼，法院判决院方应赔偿原告总损失的30%。医院不服，向市级中级人民法院上诉，但结果仍是同意原判决理由，并将赔偿比例提高到40%，即35501元。
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医院对此结果感到非常困惑。在国务院颁发的《医疗事故处理条例》中，明明白白的写着“不属医疗事故的，医疗机构不负责赔偿责任”，那为什么法院一审、二审都判决医院予以赔偿？法院是不是因为同情弱者，就将法律天平向她们倾斜呢？院方领导说，如果真需要赔偿的话，参与治疗的医务人员要共同承担这35501元，对于一所基层中医院而言，这将给医院正常诊疗活动带来很大影响，医生心理压力增大，不敢接诊疑难危重病人，甚至可能给某些假借医疗纠纷诈取医院钱财的人提供可乘之机。对这样的判决医院难以接受。
面对院方来信和厚厚的一沓判决书及鉴定材料，记者也同样感到困惑。难道真的是法院判决带有倾向性，还是其中存在一些我们不理解的缘由呢？请教专家后，答案大大出人意料，原来关键问题竟是出自那份——
模棱两可的医疗事故鉴定报告
医疗事故的鉴定报告，在法院审理案件中是一种证据，能够证明医疗机构的医疗行为是否存在过错，本案的民事判决书也确实大量依据了鉴定报告中的观点。那么这份事关重大的医疗事故鉴定报告究竟是怎么写的呢？
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“鉴定分析意见：1.某中医院……，治疗无原则性错误。但存在开放性复位未完全达到解剖复位要求，术后拔钉过早等医疗缺陷；同时，病历中缺少术前谈话记录和术后指导等内容，且手术记录欠健全。2.……患者目前股骨头出现的缺血坏死并发症与骨折类型有关。尽管拔钉前患者已有股骨头缺血坏死迹象，但过早拔钉，客观上加速了坏死。鉴定结论：该医疗事件不属医疗事故。”
中华医学会医疗事故技术鉴定专家、北京中医药大学李澎涛教授一针见血地指出，这是一份欠规范的鉴定报告。首先，鉴定结论书中不能采用模棱两可的语言，“不排除、基本符合、一般、原则上”这类词不应该出现于鉴定意见中，专家一定要明确意见，“符合”还是“不符合”，“是”或“不是”。尤其要注意的是，结论不是医疗事故的，报告中不要使用“然而、但是”这类转折词对已肯定的问题又附加上与之相悖的意见。而本例报告书恰恰出现了“无原则性错误”、“但……”这类词语。
鉴定报告中判断“开放性复位未完全达到解剖复位要求，术后拔钉过早”到底是不是医疗缺陷缺乏明确的证据。李澎涛教授说，临床对骨折的复位有解剖复位和功能复位二个标准，有时要求达到功能复位即可；术后拔钉的早晚虽有相应规定，但病情在不断变化，也要看具体情况在规范允许的范围内决定拔钉时间。所有这些问题需要根据该省或卫生部颁发的行业诊疗常规对此的规定来确定是否存在缺陷。需要指出的是，如果违背了诊疗规范或常规就是医疗事故的问题了。
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一份欠规范的医疗事故鉴定报告，对并不具备权威性医疗知识的法官的判断很可能产生错误的影响。对此，专家认为，该医院和患方都可以向中华医学会提出申请，要求上级权威部门再次给予鉴定。
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虽然这份鉴定报告还需要在医院是否有医疗差错以及医疗差错和患者的人身损害之间是否存在因果关系两个问题上进一步明确，但院方始终认为：退一步说，就算是医院存在医疗差错，只要最后的鉴定结论为不属于医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第49条第2款“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，法院就不应该判决医院赔偿。这种观点在法律上究竟站不站得住脚？
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但目前似乎有另一种声音更为强大：虽不构成医疗事故，但如果医院存在医疗差错并与损害结果有因果关系，根据《民法通则》，医院应承担相应赔偿责任。因为鉴定结论并不是法院审判医疗案件的惟一证据。法律上决定医疗机构是否承担责任的标准是过错和因果关系，而《条例》中的标准则是过失和违法与否，前者的范围显然比后者要宽泛得多。所以有人认为，《条例》中“不属医疗事故的”医疗事件作为否定性的表述，其外延极为广泛，情况十分复杂，对虽无违法但确有过错，并给患者造成损害等情况不可一概而论，对《条例》中“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定提出了质疑。
回到本案件，法院判决的理由是，“院方在治疗过程中存在开放性复位未完全达到解剖复位要求……等过错，致使患者的身体健康权受到了侵害。根据《中华人民共和国民法通则》第106条规定，……应当承担民事责任。”可见，该法院就是根据《民法通则》，认为医院存在过错并对患者造成损害，所以判令其承担40%的赔偿责任，和上述第二种观点完全一致。
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专家指出，如果按照“特殊法优于一般法”的原则，《条例》可以看作是《民法通则》的特别法，在医疗诉讼中似乎应该优先适用《条例》。但是《民法通则》是法律，而《条例》仅仅是行政法规，在效力等级上两者是不同的。所以目前在医疗纠纷的法律规范适用方面确实存在一些问题。
也许可以避免的一场纠纷
这场医疗纠纷，持续三年多，消耗了医患双方的大量精力，承受着沉重的心理负担，这场官司中没有最后的胜者。
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患者在就医时为避免医疗纠纷需要注意什么呢？李澎涛教授说，病人不要怕大夫烦，对不明白的检查及治疗措施的目的一定要及时询问，做到心中有数，这对避免医疗事故的发生同样有重要意义。
某医院，一位女病人短时间内被频繁约诊做X光照射检查。对这种情况，病人和家属按理是应该提出质疑的，问明多次做X线的目的是什么，但是患方没有问。而事实就是医生在趁X线检查之机对女病人施流氓行为，最后酿成一起极其恶劣的医德官司。李澎涛教授说，患者对治疗过程拥有知情权，对不清楚的治疗一定要及时向医生咨询，而不要等到不可挽回的事故发生以后。
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