子宫动脉栓塞治疗子宫平滑肌瘤——来自国际妇产科联盟第17届世界年会的报道
国际妇产科联盟(FIGO)第17届世界年会于2003年11月2日-7日在智利圣地亚哥市召开，来自世界各国的1500名代表参加大会。由于此次大会是我国重新加入该组织后的第1次年会，故约有160名国内代表到会。会议共收到2000余篇论文，内容涉及妇产科各个领域，其中还包括肿瘤医师培训、产科相关法律、家庭暴力等。现将会议有关子宫动脉栓塞(UAE)治疗子宫平滑肌瘤的内容综述如下，以飨读者。
UAE适应证与禁忌证
1995年，法国Ravina等首次采用UAE治疗子宫肌瘤。近年来应用UAE治疗子宫平滑肌瘤已在世界范围内许多医院开展，使这项技术获得长足进步。这项血管介入放射学技术，需要特殊的材料及有经验的操作者，后者对解剖关系、肌瘤的血管分布必须十分清楚。
此次会议上Ravina等进一步报告，UAE手术平均时间约30分钟，使用X线示踪的平均时间为8分钟，住院时间为2天，病人行动不便约9天。在他们观察的病例中，平均在6个月之后，85%～90%的患者症状消失，且有正常月经，肌瘤平均缩小约60%，很少复发。主要副作用为栓塞后综合征、经宫颈逆行感染及卵巢早衰。
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Ravina等指出，UAE的最佳适应证为，患者超过43岁且肌瘤<50 mm，在这样条件下，可有最好的治疗效果，且无副作用。未来要争取在患者尚未有症状时进行UAE治疗。在以下三种情况下，可考虑采取UAE：⑴子宫全切术外的另一替代方案；⑵肌瘤切除术后复发；⑶有手术危险的妇女。这项技术经改进革新，可避免卵巢早衰的危险，是肌瘤切除术外的另一选择，且治疗小肌瘤<50 mm成功率较高，并发症发生率低，未见严重并发症。
Ravina等强调，肌瘤直径>70～80 mm是UAE禁忌证，但UAE与肌瘤切除术相结合可使患者保留子宫。对于年轻妇女，只能栓塞供应肌瘤的动脉，以避免过早绝经的风险。他们提出2点建议：⑴MRI是明确肌瘤大小及位置的最佳检查工具；⑵对各种并发症的危险性应有预见：UAE治疗浆膜下大肌瘤直径>60 mm，常导致肠粘连及腹部并发症；治疗黏膜下大肌瘤，有感染危险；治疗特大壁间肌瘤>80 mm，有发生长期栓塞后综合征的危险，且可能因肌瘤体积缩小不满意而致治疗失败，因此，以上三种情况应被列为UAE禁忌证。
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临床观察结果
Sanchez分析了82例患者，随访时间为45天～2年。74例患者B超及MRI显示肌瘤直径达45 mm，UAE前，72%患者有经量过多表现。术后没有1例出现并发症。B超观察下可见，45天后肌瘤缩小23%，3个月后缩小34%，6个月后缩小43.3%，9个月后缩小44.6%，2年后缩小54%，8例病人随访到最后，肌瘤完全消失。1例患者UAE术后11个月妊娠成功。95%患者经量过多症状消失。研究者认为，对于要保留子宫的肌瘤患者而言，UAE是一种有效手段。除了可免除手术危险外，还有住院时间较短，所需费用较少，且较能为患者所接受等优点。
巴西Bonduki观察了42例27～50岁平均35.7岁妇女，这些患者从2000年5月至2003年2月接受双侧UAE，术前均有肌瘤综合征出血、骨盆痛或压迫症状，腹部出现肿物且不孕及(或)肌瘤持续生长。适应证为欲保留生育能力不手术或激素治疗，且(或)前次治疗失败。患者子宫体积改变150～1100 mk不等最大肌瘤为160 mm，主要症状是出血75%、骨盆痛67%、压迫症状42%、腹部出现肿物34%及不孕8.3%。
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9例患者应用局麻，31例患者应用硬膜外麻醉导管从右髂动脉插至子宫动脉，注入聚乙烯醇PVA，150～700 μm微粒，直至子宫动脉栓塞，手术时间为50～120分钟不等，只有1例患者因动脉畸形导致手术失败。这些患者在术后15、45、90及180天时接受临床及超声评估，肌瘤体积缩小40%～75%，直径缩小30%～65%。症状缓解率如下，出血及骨盆痛100%，压迫症状80%，腹部肿物75%。无患者妊娠，仅1例出现并发症，为髂总动脉栓塞。
Bonduki认为，UAE是治疗肌瘤的较佳选择，能显著缓解症状，肌瘤体积、直径缩小满意，且并发症发生率低，有些硬膜外麻醉的病例有术后疼痛表现，一般都能在几天之内恢复正常工作和作息。
巴西的另一项研究中，Bagnoki等共纳入38例35～49岁超声诊断为肌瘤的患者，以PVA泡沫微粒行UAE，治疗经量过多及骨盆疼痛症状。术前及术后6个月均以B超随访，术后定期临床评估患者疗效。结果显示，除3例外，余获成功。术后6个月，分别有86%及60%的患者经量过多及骨盆疼痛症状得到控制。影像学随访显示，平均肌瘤缩小52.1%。并发症方面，1例患者阴道排出坏死物质，5例患者出现卵巢衰竭及绝经的临床及生化学表现占全部患者13%，由于术后有发生卵巢衰竭的危险，因此研究者认为，UAE较适用于围绝经期及无生育要求的患者。
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斯洛文尼亚Faganeig等对28例接受UAE的有症状肌瘤患者进行了分析。患者在术后观察1天后，即返家，术后3个月填写问卷，送回22份。这些患者的平均年龄为42.6岁，术前主诉为经量过多77.3%、痛经45.5%、压迫症状50.5%。50%的患者手术时无疼痛，术后平均2.5小时0～5小时，45.5%的患者出现剧痛，出院后5.4天，患者仍有隐痛。31.8%的妇女在术后9天体温升高>37.0%，8例36.4%患者主诉有不规则出血及阴道排出恶臭分泌物，86.4%患者术后3个月诉出血量明显减少，72.7%患者痛经症状减轻，81.8%患者自觉腹部压力减轻，90.9%患者自认生活质量提高。77.2%患者愿再行UAE，如有适当的麻醉方式配合， 86.4%的患者愿意接受UAE。最困扰的问题主要是术后数小时疼痛。
克罗地亚 Strinic等利用39周时间，观察双侧UAE治疗87例绝经前肌瘤患者的疗效。术前检查包括实验室检查全血细胞计数、血尿素氮、肌酐、凝血酶原时间及子宫MRI患者在术后完成问卷调查，术后第3、6、12个月以MRI进行评估。结果显示，4例操作失败，其中3例因血管畸形接受单侧UAE，另1例对造影剂过敏，其他均成功。64例74%患者在术后第2天返家，其他人住院时间不超过1周。92%的患者经期出血及贫血症状有所改善。89%患者对手术结果非常满意，术后12个月，子宫及肌瘤体积平均分别减少61%及66%。约20%患者术后有发热、不适等症状，1/3的妇女主诉阴道黏性分泌物增多，持续至术后3个月，这些问题最后均可自行消失，无其他手术相关并发症。
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UAE与肌瘤切除术保留生育能力哪种术式更好
目前肌瘤切除术仍是肌瘤妇女保留生育能力的首选治疗手段。美国Gokdberg回顾了现今关于肌瘤切除术及UAE后妊娠成功率的相关文献。结果显示，大部分UAE术后患者均可妊娠成功，但与肌瘤切除术患者相比，其早产率较高。UAE术后患者的生育率尚无明确统计。研究者认为，UAE可被视为妇女保留生育能力的一种安全措施，但需要更进一步研究，包括与肌瘤切除术进行前瞻性、随机比较。
点评
采用UAE治疗子宫肌瘤，国内外一直有争议，主要集中在UAE的安全性(包括卵巢早衰等副作用)和远期效果方面(包括生育功能的保留)。Ravina在本次FIGO会议上特别提出，要严格掌握UAE的适应证和禁忌证，从而尽量避免不良反应。这一治疗方法目前在国内尚未普及，以上研究结果可供临床医师参考，应注意与我国具体国情、操作者的技术水平和患者临床特点相结合。
崔恒, http://www.100md.com(北京大学人民医院妇科肿瘤中心 简慈忍 张伟峰 冯静 国际妇产科联盟(FIGO)第17届世界年会于2003年)
UAE适应证与禁忌证
1995年，法国Ravina等首次采用UAE治疗子宫肌瘤。近年来应用UAE治疗子宫平滑肌瘤已在世界范围内许多医院开展，使这项技术获得长足进步。这项血管介入放射学技术，需要特殊的材料及有经验的操作者，后者对解剖关系、肌瘤的血管分布必须十分清楚。
此次会议上Ravina等进一步报告，UAE手术平均时间约30分钟，使用X线示踪的平均时间为8分钟，住院时间为2天，病人行动不便约9天。在他们观察的病例中，平均在6个月之后，85%～90%的患者症状消失，且有正常月经，肌瘤平均缩小约60%，很少复发。主要副作用为栓塞后综合征、经宫颈逆行感染及卵巢早衰。
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Ravina等指出，UAE的最佳适应证为，患者超过43岁且肌瘤<50 mm，在这样条件下，可有最好的治疗效果，且无副作用。未来要争取在患者尚未有症状时进行UAE治疗。在以下三种情况下，可考虑采取UAE：⑴子宫全切术外的另一替代方案；⑵肌瘤切除术后复发；⑶有手术危险的妇女。这项技术经改进革新，可避免卵巢早衰的危险，是肌瘤切除术外的另一选择，且治疗小肌瘤<50 mm成功率较高，并发症发生率低，未见严重并发症。
Ravina等强调，肌瘤直径>70～80 mm是UAE禁忌证，但UAE与肌瘤切除术相结合可使患者保留子宫。对于年轻妇女，只能栓塞供应肌瘤的动脉，以避免过早绝经的风险。他们提出2点建议：⑴MRI是明确肌瘤大小及位置的最佳检查工具；⑵对各种并发症的危险性应有预见：UAE治疗浆膜下大肌瘤直径>60 mm，常导致肠粘连及腹部并发症；治疗黏膜下大肌瘤，有感染危险；治疗特大壁间肌瘤>80 mm，有发生长期栓塞后综合征的危险，且可能因肌瘤体积缩小不满意而致治疗失败，因此，以上三种情况应被列为UAE禁忌证。
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临床观察结果
Sanchez分析了82例患者，随访时间为45天～2年。74例患者B超及MRI显示肌瘤直径达45 mm，UAE前，72%患者有经量过多表现。术后没有1例出现并发症。B超观察下可见，45天后肌瘤缩小23%，3个月后缩小34%，6个月后缩小43.3%，9个月后缩小44.6%，2年后缩小54%，8例病人随访到最后，肌瘤完全消失。1例患者UAE术后11个月妊娠成功。95%患者经量过多症状消失。研究者认为，对于要保留子宫的肌瘤患者而言，UAE是一种有效手段。除了可免除手术危险外，还有住院时间较短，所需费用较少，且较能为患者所接受等优点。
巴西Bonduki观察了42例27～50岁平均35.7岁妇女，这些患者从2000年5月至2003年2月接受双侧UAE，术前均有肌瘤综合征出血、骨盆痛或压迫症状，腹部出现肿物且不孕及(或)肌瘤持续生长。适应证为欲保留生育能力不手术或激素治疗，且(或)前次治疗失败。患者子宫体积改变150～1100 mk不等最大肌瘤为160 mm，主要症状是出血75%、骨盆痛67%、压迫症状42%、腹部出现肿物34%及不孕8.3%。
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9例患者应用局麻，31例患者应用硬膜外麻醉导管从右髂动脉插至子宫动脉，注入聚乙烯醇PVA，150～700 μm微粒，直至子宫动脉栓塞，手术时间为50～120分钟不等，只有1例患者因动脉畸形导致手术失败。这些患者在术后15、45、90及180天时接受临床及超声评估，肌瘤体积缩小40%～75%，直径缩小30%～65%。症状缓解率如下，出血及骨盆痛100%，压迫症状80%，腹部肿物75%。无患者妊娠，仅1例出现并发症，为髂总动脉栓塞。
Bonduki认为，UAE是治疗肌瘤的较佳选择，能显著缓解症状，肌瘤体积、直径缩小满意，且并发症发生率低，有些硬膜外麻醉的病例有术后疼痛表现，一般都能在几天之内恢复正常工作和作息。
巴西的另一项研究中，Bagnoki等共纳入38例35～49岁超声诊断为肌瘤的患者，以PVA泡沫微粒行UAE，治疗经量过多及骨盆疼痛症状。术前及术后6个月均以B超随访，术后定期临床评估患者疗效。结果显示，除3例外，余获成功。术后6个月，分别有86%及60%的患者经量过多及骨盆疼痛症状得到控制。影像学随访显示，平均肌瘤缩小52.1%。并发症方面，1例患者阴道排出坏死物质，5例患者出现卵巢衰竭及绝经的临床及生化学表现占全部患者13%，由于术后有发生卵巢衰竭的危险，因此研究者认为，UAE较适用于围绝经期及无生育要求的患者。
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斯洛文尼亚Faganeig等对28例接受UAE的有症状肌瘤患者进行了分析。患者在术后观察1天后，即返家，术后3个月填写问卷，送回22份。这些患者的平均年龄为42.6岁，术前主诉为经量过多77.3%、痛经45.5%、压迫症状50.5%。50%的患者手术时无疼痛，术后平均2.5小时0～5小时，45.5%的患者出现剧痛，出院后5.4天，患者仍有隐痛。31.8%的妇女在术后9天体温升高>37.0%，8例36.4%患者主诉有不规则出血及阴道排出恶臭分泌物，86.4%患者术后3个月诉出血量明显减少，72.7%患者痛经症状减轻，81.8%患者自觉腹部压力减轻，90.9%患者自认生活质量提高。77.2%患者愿再行UAE，如有适当的麻醉方式配合， 86.4%的患者愿意接受UAE。最困扰的问题主要是术后数小时疼痛。
克罗地亚 Strinic等利用39周时间，观察双侧UAE治疗87例绝经前肌瘤患者的疗效。术前检查包括实验室检查全血细胞计数、血尿素氮、肌酐、凝血酶原时间及子宫MRI患者在术后完成问卷调查，术后第3、6、12个月以MRI进行评估。结果显示，4例操作失败，其中3例因血管畸形接受单侧UAE，另1例对造影剂过敏，其他均成功。64例74%患者在术后第2天返家，其他人住院时间不超过1周。92%的患者经期出血及贫血症状有所改善。89%患者对手术结果非常满意，术后12个月，子宫及肌瘤体积平均分别减少61%及66%。约20%患者术后有发热、不适等症状，1/3的妇女主诉阴道黏性分泌物增多，持续至术后3个月，这些问题最后均可自行消失，无其他手术相关并发症。
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UAE与肌瘤切除术保留生育能力哪种术式更好
目前肌瘤切除术仍是肌瘤妇女保留生育能力的首选治疗手段。美国Gokdberg回顾了现今关于肌瘤切除术及UAE后妊娠成功率的相关文献。结果显示，大部分UAE术后患者均可妊娠成功，但与肌瘤切除术患者相比，其早产率较高。UAE术后患者的生育率尚无明确统计。研究者认为，UAE可被视为妇女保留生育能力的一种安全措施，但需要更进一步研究，包括与肌瘤切除术进行前瞻性、随机比较。
点评
采用UAE治疗子宫肌瘤，国内外一直有争议，主要集中在UAE的安全性(包括卵巢早衰等副作用)和远期效果方面(包括生育功能的保留)。Ravina在本次FIGO会议上特别提出，要严格掌握UAE的适应证和禁忌证，从而尽量避免不良反应。这一治疗方法目前在国内尚未普及，以上研究结果可供临床医师参考，应注意与我国具体国情、操作者的技术水平和患者临床特点相结合。
崔恒, http://www.100md.com(北京大学人民医院妇科肿瘤中心 简慈忍 张伟峰 冯静 国际妇产科联盟(FIGO)第17届世界年会于2003年)